2) ШЛУ
3) изониазид-резистентного
4) лекарственно-чувствительного (+)
При первичном туберкулезном комплексе у ребенка без бактериовыделения и без установленного контакта с пациентом, выделяющим лекарственно-устойчивые микобактерии, исходно предполагается чувствительность возбудителя к противотуберкулезным препаратам первого ряда. Отсутствие бактериовыделения не означает отсутствия активного процесса, но ограничивает возможность немедленного определения лекарственной устойчивости по культуральным методам. Поэтому выбор режима основывается на клинической форме заболевания, эпидемиологическом анамнезе и индивидуальных факторах риска резистентности.
Тактика соответствует лечению лекарственно-чувствительного туберкулеза: обычно применяется стандартная комбинация препаратов первого ряда с интенсивной фазой, включающей изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол, с последующей фазой продолжения изониазидом и рифампицином. Конкретные дозы и длительность определяются массой тела, возрастом, распространенностью процесса, динамикой рентгенологических изменений и действующими клиническими рекомендациями. Комбинированная терапия необходима для подавления микобактериальной популяции и предупреждения формирования вторичной лекарственной устойчивости.
Режимы для МЛУ- или ШЛУ-туберкулеза назначают при подтвержденной либо высоко вероятной устойчивости, прежде всего при соответствующем контакте или результатах молекулярно-генетического и культурального тестирования. Изолированная устойчивость к изониазиду также требует специальной коррекции схемы и не может автоматически предполагаться у каждого ребенка. Следовательно, при отсутствии доказательств резистентности правильным является режим лекарственно-чувствительного туберкулеза.
| Клиническая ситуация | Предполагаемый профиль чувствительности | Принцип лечения | Основание для выбора |
|---|---|---|---|
| Впервые выявленный первичный туберкулезный комплекс без бактериовыделения | Лекарственная устойчивость не доказана | Стандартный режим для лекарственно-чувствительного туберкулеза | Нет лабораторных или эпидемиологических признаков резистентности |
| Контакт с больным лекарственно-чувствительным туберкулезом | Вероятна чувствительность к препаратам первого ряда | Стандартная комбинированная терапия | Профиль устойчивости предполагаемого источника инфекции не указывает на резистентность |
| Контакт с больным МЛУ-туберкулезом | Высока вероятность устойчивости как минимум к изониазиду и рифампицину | Режим для МЛУ-туберкулеза после обследования и определения чувствительности | Эпидемиологический риск может иметь большее значение, чем отсутствие бактериовыделения у ребенка |
| Подтвержденная устойчивость к изониазиду при сохраненной чувствительности к рифампицину | Изониазид-резистентный туберкулез | Модифицированная схема без стандартного использования изониазида | Режим определяется результатами теста лекарственной чувствительности |
| МЛУ-туберкулез | Устойчивость к изониазиду и рифампицину | Специальный режим с препаратами второго ряда | Требуются подтверждение устойчивости и экспертный подбор терапии |
| ШЛУ-туберкулез | МЛУ с дополнительной устойчивостью к ключевым препаратам последующих групп | Индивидуализированная или специализированная схема | Стандартный режим лекарственно-чувствительного туберкулеза недостаточен |
Отсутствие контакта с источником специфического процесса снижает вероятность первичной лекарственной устойчивости, хотя не исключает необходимости обследования. При возможности материал исследуют молекулярно-генетическими методами, а при получении образца — культуральным методом с определением чувствительности. Изменение режима показано при выявлении резистентности, неэффективности терапии или появлении новых эпидемиологических данных.