2) лекарственной чувствительности возбудителя (+)
3) количества CD4+ Т-лимфоцитов
4) группы крови и резус-фактора пациента
В принятой для данного теста классификации третий режим предназначен преимущественно для впервые выявленного туберкулёза без подтверждённого бактериовыделения и при отсутствии данных о лекарственной устойчивости. Обнаружение микобактерий туберкулёза в мокроте изменяет исходную клиническую ситуацию: повышается вероятность устойчивости возбудителя и недостаточной эффективности стандартной схемы. Поэтому интенсивную фазу не заканчивают только по календарному сроку, а продолжают до получения результатов тестирования лекарственной чувствительности.
Тестирование лекарственной чувствительности выполняют фенотипическими и молекулярно-генетическими методами; особое значение имеет выявление устойчивости к рифампицину и изониазиду, поскольку она определяет необходимость перехода на иной, индивидуализированный режим лечения. Преждевременное сокращение интенсивной фазы при неустановленной устойчивости может привести к сохранению жизнеспособных микобактерий, прогрессированию заболевания и дальнейшему формированию лекарственной резистентности. Чувствительность к туберкулину, количество CD4+ лимфоцитов и группа крови не определяют профиль устойчивости микобактерий и не являются основанием для продления интенсивной фазы.
| Клиническая или лабораторная ситуация | Тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Впервые выявленный туберкулёз без бактериовыделения | Назначение третьего режима по принятому протоколу | Исходно отсутствуют данные о выделении МБТ и лекарственной устойчивости |
| Обнаружение МБТ в мокроте во время лечения | Продление интенсивной фазы до получения результатов ТЛЧ | Требуется исключить устойчивость и сохранить достаточную активность комбинации препаратов |
| ТЛЧ подтверждает чувствительность к препаратам основного ряда | Продолжение лечения по соответствующей стандартной схеме с последующим переходом в фазу продолжения | Подтверждена возможность применения базового режима |
| Выявлена устойчивость к изониазиду, рифампицину или другим препаратам | Коррекция схемы с учётом установленного профиля устойчивости | Неэффективные препараты не должны оставаться основой лечения |
| Выявлена устойчивость к рифампицину или множественная лекарственная устойчивость | Назначение специального режима для лекарственно-устойчивого туберкулёза | Третий режим не обеспечивает надёжного лечения при резистентности такого типа |
| Отрицательные результаты бактериологического контроля при стабильной клинической динамике | Продолжительность фаз определяют по протоколу и совокупности критериев эффективности | Само наличие остаточных рентгенологических изменений не всегда требует продления интенсивной фазы |
| Положительная туберкулиновая проба, низкий уровень CD4+ или определённая группа крови | Не используют как критерии выбора длительности интенсивной фазы | Эти показатели не характеризуют лекарственную чувствительность МБТ |
Таким образом, бактериовыделение является значимым микробиологическим признаком, требующим пересмотра первоначальной лечебной тактики. Продление интенсивной фазы предотвращает переход к недостаточно эффективной терапии до уточнения профиля резистентности. После получения ТЛЧ режим и общую длительность лечения определяют индивидуально с учётом результата, клинической динамики и данных бактериологического контроля.