2) слизисто-гнойной, МБТ-
3) слизистой, МБТ- (+)
4) слизисто-гнойной, МБТ+
При милиарном туберкулёзе поражение лёгких формируется преимущественно вследствие гематогенной диссеминации микобактерий с образованием множественных мелких очагов в интерстиции и альвеолах. В отличие от деструктивных форм, обычно отсутствуют полости распада и выраженное сообщение патологических очагов с бронхами, поэтому мокрота, если она выделяется, чаще бывает скудной, слизистой, а при микроскопии МБТ обычно не обнаруживаются.
Отрицательный результат исследования мокроты закономерен из-за невысокой бактериальной нагрузки в бронхиальном секрете и преимущественно гематогенного, а не бронхогенного характера распространения инфекции. При этом отрицательная микроскопия не исключает милиарный туберкулёз: МБТ могут быть выявлены при посеве, молекулярно-генетическом исследовании, исследовании индуцированной мокроты или бронхоальвеолярного лаважа, а также в материале из внелёгочных очагов.
Ключевым диагностическим признаком милиарного процесса служит рентгенологическая или компьютерно-томографическая картина множественных однотипных мелких очагов, обычно около 1–2 мм, равномерно распределённых во всех отделах лёгких. Поэтому характер мокроты имеет вспомогательное значение и должен оцениваться вместе с данными визуализации, клиническими проявлениями диссеминации и результатами микробиологической верификации.
| Форма или состояние | Механизм поражения | Типичные изменения в лёгких | Характер мокроты | Вероятность выявления МБТ в мазке |
|---|---|---|---|---|
| Милиарный туберкулёз | Гематогенная диссеминация | Множественные равномерные мелкие очаги без типичных полостей распада | Скудная слизистая или отсутствует | Обычно отрицательная; культура и ПЦР могут быть положительными |
| Инфильтративный туберкулёз с распадом | Преимущественно бронхогенное распространение при деструкции | Инфильтрат, полость распада, возможны очаги отсева | Слизисто-гнойная, иногда обильная | Часто положительная |
| Фиброзно-кавернозный туберкулёз | Длительно существующий деструктивный процесс | Фиброз, каверны, деформация лёгочного рисунка | Слизисто-гнойная или гнойная | Часто положительная, нередко в большом количестве |
| Очаговый туберкулёз | Ограниченное поражение отдельных участков лёгких | Небольшое число очагов, обычно без массивной деструкции | Чаще отсутствует или слизистая | Как правило, отрицательная |
| Бактериальная пневмония | Острое экссудативное воспаление бронхолёгочной ткани | Сегментарная или долевая инфильтрация | Чаще слизисто-гнойная или гнойная | МБТ не выявляются; обнаруживается бактериальный возбудитель |
| Диссеминированный туберкулёз с выраженным бронхогенным компонентом | Сочетание гематогенного и бронхогенного распространения | Разноразмерные очаги, возможны участки распада и дерево в почках | Может становиться слизисто-гнойной | Вероятность положительного результата выше, чем при классическом милиарном процессе |
Таким образом, сочетание слизистой мокроты с отрицательной микроскопией на МБТ отражает малую выраженность бронхиального поражения и низкую концентрацию возбудителя в дыхательных путях. При подозрении на милиарный туберкулёз необходимо исследовать несколько образцов респираторного материала с применением культуральных и молекулярно-генетических методов. Существенную диагностическую ценность имеют компьютерная томография, оценка поражения других органов и, при необходимости, биопсия доступного очага.