2) исследование плевральной жидкости (+)
3) бронхоскопическое обследование бронхов
4) радиоизотопное исследование легких
Этиологию экссудативного плеврита устанавливают прежде всего при диагностической плевральной пункции с последующим исследованием полученной жидкости. Оценивают ее внешний вид, клеточный состав, содержание белка и лактатдегидрогеназы (ЛДГ), кислотность, глюкозу, выполняют цитологическое, бактериологическое и, при подозрении на туберкулез, микробиологическое исследование. Экссудативный характер выпота подтверждают по критериям Лайта: достаточно одного признака — отношение белка плевральной жидкости к сывороточному более 0,5, отношение ЛДГ более 0,6 или уровень ЛДГ в плевральной жидкости выше двух третей верхней границы нормы сывороточной ЛДГ.
Именно анализ плевральной жидкости позволяет перейти от синдромального заключения к этиологическому: выявить опухолевые клетки, возбудителя инфекции, признаки гнойного воспаления или характерный для хилезного выпота состав. Ультразвуковое исследование необходимо для подтверждения наличия жидкости, оценки ее объема и перегородок, а также безопасного наведения иглы, но самостоятельно причину плеврита обычно не определяет. Бронхоскопия показана при подозрении на эндобронхиальную опухоль или другое поражение бронхов, а радиоизотопные методы не относятся к первому этапу этиологической диагностики плеврального выпота.
| Показатель плевральной жидкости | Диагностическое значение | Наиболее вероятные состояния |
|---|---|---|
| Белок и ЛДГ по критериям Лайта | Подтверждают экссудат при наличии хотя бы одного критерия | Инфекция, опухоль, туберкулез, тромбоэмболия легочной артерии, аутоиммунное воспаление |
| Преобладание нейтрофилов | Указывает на острый воспалительный процесс | Парапневмонический выпот, бактериальная инфекция, ранняя стадия туберкулезного плеврита |
| Преобладание лимфоцитов | Характерно для хронического или гранулематозного процесса | Туберкулез, злокачественное новообразование, лимфома, часть случаев плеврита при тромбоэмболии |
| Низкий pH и сниженная концентрация глюкозы | Свидетельствуют о выраженной метаболической активности воспаления или опухоли | Осложненный парапневмонический выпот, эмпиема, злокачественный и ревматоидный плеврит |
| Повышенная активность аденозиндезаминазы (ADA) | Поддерживает диагноз туберкулезного плеврита; результат оценивают вместе с клиникой и микробиологией | Туберкулез, реже лимфома и другие лимфоцитарные воспалительные процессы |
| Цитологическое исследование | Выявление атипичных клеток подтверждает опухолевое поражение плевры или метастатический процесс | Метастазы, мезотелиома, лимфопролиферативные заболевания |
| Микроскопия, посев и молекулярные тесты | Позволяют обнаружить бактериального возбудителя или микобактерии и определить чувствительность к препаратам | Бактериальный плеврит, эмпиема, туберкулез |
| Триглицериды и наличие хиломикронов | Подтверждают хилезный характер выпота | Повреждение грудного протока, лимфома, опухолевое или травматическое поражение |
Таким образом, исследование плевральной жидкости является ключевым методом первичной этиологической верификации экссудативного плеврита. При отрицательном или неопределенном результате дальнейшая тактика определяется клинической вероятностью заболевания и может включать плевральную биопсию или торакоскопию. Результаты анализа также помогают срочно решить вопрос о дренировании плевральной полости и начале антибактериальной или противотуберкулезной терапии.