2) ясный лёгочный звук
3) тимпанит
4) коробочный звук (+)
При милиарном туберкулёзе лёгких у детей поражение имеет диффузный двусторонний характер: в интерстиции и альвеолярной ткани формируются многочисленные мелкие туберкулёзные очаги, распространяющиеся гематогенным путём. Сами очаги обычно не настолько крупны, чтобы вызвать локальное укорочение перкуторного звука. Характерный коробочный оттенок связан преимущественно с повышенной воздушностью лёгких и развитием диффузной компенсаторной эмфиземы на фоне поражения мелких бронхов, воспалительного отёка и нарушений вентиляции.
Коробочный звук является низким, несколько усиленным и более длительным по сравнению с нормальным ясным лёгочным звуком; он отражает увеличение содержания воздуха в лёгочной ткани. Этот признак не является патогномоничным и может выявляться непостоянно, особенно при тяжёлом состоянии ребёнка. Диагноз милиарного туберкулёза устанавливают прежде всего по клинико-рентгенологическим данным: на рентгенограммах определяются множественные симметричные мелкие очаги примерно одинакового размера, напоминающие мелкое сито или семена проса .
| Перкуторный звук | Механизм формирования | Наиболее типичные состояния | Значение при милиарном туберкулёзе |
|---|---|---|---|
| Ясный лёгочный | Нормальное соотношение воздуха и тканевых элементов в лёгких | Отсутствие выраженных изменений лёгочной ткани | Может сохраняться при малой выраженности функциональных нарушений |
| Коробочный | Повышенная воздушность лёгочной ткани, диффузная гиперинфляция или эмфизематозные изменения | Обструктивные состояния, компенсаторная эмфизема, некоторые диффузные поражения лёгких | Наиболее характерный вариант вследствие гипервоздушности и нарушения бронхиальной проходимости |
| Укороченный или тупой | Уменьшение воздушности и преобладание плотной ткани или жидкости | Пневмоническая инфильтрация, ателектаз, плевральный выпот | Не является типичным для равномерного милиарного поражения; возможен при осложнениях |
| Тимпанический | Резонирование над крупной полостью, содержащей воздух, либо над участком резко повышенной воздушности | Пневмоторакс, крупная каверна, большая воздушная полость | Для неосложнённого милиарного туберкулёза нехарактерен |
| Тупо-тимпанический | Сочетание уменьшения воздушности ткани с остаточным воздушным резонансом | Инфильтрация с участками распада, ателектаз с сохранённым воздухом в бронхах | Не отражает типичную физикальную картину милиарной формы |
| Ассиметричные локальные изменения | Очаговое уплотнение, полость или локальная гипервоздушность | Долевая пневмония, кавернозный процесс, локальный ателектаз | Заставляют искать сопутствующее осложнение или другую патологию |
Таким образом, правильный ответ объясняется не непосредственным звучанием многочисленных очагов, а сопутствующей диффузной гипервоздушностью лёгких. При милиарном туберкулёзе перкуторные изменения могут быть скудными, поэтому нормальный звук не исключает заболевание. Укорочение звука более характерно для массивной инфильтрации, ателектаза или плеврального выпота, а тимпанит — для крупных воздушных полостей или пневмоторакса. Решающее значение имеют рентгенография или компьютерная томография органов грудной клетки в сочетании с подтверждением туберкулёзной инфекции.