2) лица среднего возраста
3) лица молодого возраста (+)
4) дети
Изолированный туберкулёзный плеврит наиболее характерен для лиц молодого возраста, особенно при недавнем инфицировании Mycobacterium tuberculosis. Его развитие связано с попаданием микобактериальных антигенов из субплеврального туберкулёзного очага в плевральную полость и формированием выраженной клеточно-опосредованной гиперчувствительности. Поэтому значительный плевральный выпот может возникать при небольшой бактериальной нагрузке и отсутствии видимых изменений в лёгочной ткани при стандартной рентгенографии.
Заболевание обычно начинается остро или подостро с лихорадки, ночной потливости, слабости, сухого кашля и боли в грудной клетке, усиливающейся при дыхании. По мере накопления жидкости боль может уменьшаться, но появляются одышка, притупление перкуторного звука и ослабление дыхания. Плевральная жидкость имеет характер экссудата с преобладанием лимфоцитов; типичны повышение активности аденозиндезаминазы и высокий уровень интерферона-γ.
Низкая концентрация микобактерий в выпоте ограничивает чувствительность микроскопии и посева плевральной жидкости. Наиболее убедительное подтверждение обеспечивают молекулярно-генетические и культуральные методы в сочетании с биопсией плевры, при которой могут выявляться эпителиоидно-клеточные гранулёмы с казеозным некрозом. Отсутствие очагов в лёгких не исключает туберкулёзную этиологию плеврита.
| Состояние | Характер плевральной жидкости | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|
| Туберкулёзный плеврит | Лимфоцитарный экссудат | Повышенная аденозиндезаминаза, положительные тесты на M. tuberculosis, гранулёмы при биопсии плевры |
| Парапневмонический выпот | Преимущественно нейтрофильный экссудат | Пневмоническая инфильтрация, высокий С-реактивный белок, снижение pH и глюкозы при осложнённом выпоте |
| Злокачественный плевральный выпот | Чаще лимфоцитарный или смешанный экссудат | Атипичные клетки при цитологическом исследовании, узловое утолщение плевры, рецидивирующее накопление жидкости |
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Экссудат, иногда геморрагический | Внезапная одышка, плевральная боль, факторы венозного тромбоза, дефекты контрастирования при КТ-ангиографии |
| Плеврит при системных заболеваниях соединительной ткани | Лимфоцитарный экссудат | Системные проявления, аутоантитела, снижение компонентов комплемента, связь с активностью основного заболевания |
| Сердечная недостаточность | Обычно транссудат | Двусторонний выпот, признаки венозного застоя, повышение натрийуретических пептидов, соответствие критериям транссудата |
Возрастная предрасположенность отражает особенности иммунного ответа, а не абсолютное ограничение заболевания определённой группой. У пожилых пациентов туберкулёзный плеврит также возможен, но чаще сочетается с другими формами туберкулёза и сопутствующей патологией. Диагноз устанавливают комплексно, оценивая эпидемиологический анамнез, результаты визуализации, состав выпота и данные микробиологических либо морфологических исследований. Своевременное назначение стандартной противотуберкулёзной терапии снижает риск хронизации процесса и формирования выраженных плевральных сращений.