2) перенесенные травмы грудной клетки
3) тромбоз глубоких вен нижних конечностей (+)
4) пневмокониоз
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей является непосредственным источником большинства тромбоэмболов при тромбоэмболии лёгочной артерии. Фрагмент тромба, чаще сформировавшийся в проксимальных венах бедра или таза, может отделиться, пройти через нижнюю полую вену и правые отделы сердца в лёгочные артерии, вызвав их частичную или полную окклюзию. Формированию венозного тромбоза способствуют элементы триады Вирхова: венозный застой, повреждение сосудистой стенки и гиперкоагуляция.
На возможный тромбоз глубоких вен указывают односторонний отёк нижней конечности, боль или чувство распирания по ходу глубоких вен, увеличение окружности голени, локальное повышение температуры кожи. Для подтверждения используют ультразвуковое дуплексное сканирование вен; при подозрении на ТЭЛА клиническую вероятность оценивают по шкалам Wells или Geneva, при низкой и промежуточной вероятности применяют D-димер, а основным методом визуализации служит КТ-ангиопульмонография. Выявление тромбоза глубоких вен существенно повышает вероятность ТЭЛА даже при отсутствии выраженных локальных симптомов.
Изолированная перенесённая ОРВИ не относится к значимым самостоятельным факторам риска венозной тромбоэмболии. Тяжёлая травма грудной клетки может повышать риск опосредованно — через госпитализацию, операцию, повреждение сосудов и вынужденную неподвижность, однако сама по себе не является столь специфичным фактором, как тромбоз глубоких вен. Пневмокониоз также не считается прямым фактором венозного тромбообразования; риск может возрастать лишь при тяжёлой дыхательной недостаточности, сердечно-лёгочной декомпенсации и снижении двигательной активности.
| Группа факторов | Примеры | Механизм или клиническое значение |
|---|---|---|
| Наличие венозного тромбоза | Тромбоз глубоких вен голени, бедра или таза | Непосредственный источник эмбола; требует оценки вероятности ТЭЛА и начала лечения по показаниям |
| Перенесённая венозная тромбоэмболия | ТЭЛА или тромбоз глубоких вен в анамнезе | Свидетельствует о склонности к рецидиву, особенно при сохранении провоцирующего фактора |
| Сильные транзиторные факторы | Большая операция, перелом, тяжёлая травма, длительная иммобилизация | Венозный застой, воспаление и активация коагуляции; риск обычно максимален в ближайшие недели |
| Персистирующие приобретённые факторы | Активное злокачественное новообразование | Опухолевая активация свёртывания и повреждение эндотелия поддерживают длительное протромботическое состояние |
| Гормональные и физиологические состояния | Беременность, послеродовой период, эстрогенсодержащая терапия | Повышение активности факторов свёртывания и венозного застоя увеличивает риск ВТЭО |
| Тромбофилические состояния | Дефицит антитромбина, протеинов C или S, мутация фактора V Leiden, антифосфолипидный синдром | Нарушение естественных механизмов антикоагуляции или усиление коагуляции предрасполагают к повторному тромбозу |
При подтверждённой ТЭЛА основой лечения при отсутствии противопоказаний является антикоагулянтная терапия, обычно продолжительностью не менее трёх месяцев. При гемодинамической нестабильности рассматривают системный тромболизис или хирургическое либо катетерное удаление эмбола. Профилактика ВТЭО включает раннюю мобилизацию, механические методы и фармакологическую профилактику у пациентов с высоким риском кровотечения и тромбоза. Продление антикоагуляции определяется соотношением риска рецидива и кровотечения, а также наличием стойкого провоцирующего фактора.