2) 48
3) 24 (+)
4) 72
При остром коронарном синдроме без подъёма сегмента ST повышение высокочувствительного сердечного тропонина с характерной динамикой свидетельствует об остром повреждении миокарда; при наличии клинических или инструментальных признаков ишемии это соответствует инфаркту миокарда без подъёма ST (NSTEMI). Такая ситуация относится к высокому риску неблагоприятных ишемических событий, поскольку обычно связана с разрывом или эрозией атеросклеротической бляшки, пристеночным тромбозом и критическим сужением коронарной артерии.
Оптимальная тактика при подтверждённом NSTEMI — ранняя инвазивная стратегия с выполнением коронарографии в течение 24 часов. Исследование позволяет определить поражённую артерию и при необходимости сразу провести реваскуляризацию — чаще чрескожное коронарное вмешательство. Ожидание 48–96 часов увеличивает продолжительность ишемии и риск повторного инфаркта, поэтому срок 24 часа является целевым для данной категории пациентов.
Более срочная коронарография, обычно в течение 2 часов, требуется при признаках очень высокого риска: гемодинамической нестабильности или кардиогенном шоке, жизнеугрожающих желудочковых аритмиях, сохраняющейся или рецидивирующей боли, острой сердечной недостаточности либо динамических выраженных изменениях ЭКГ. При отсутствии критериев высокого риска допустима отсроченная инвазивная тактика, однако повышение тропонина само по себе переводит пациента в группу, для которой предпочтительно исследование в первые сутки.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Рекомендуемый срок коронарографии |
|---|---|---|
| Очень высокий риск | Шок, нестабильная гемодинамика, рефрактерная боль, острая сердечная недостаточность, жизнеугрожающие аритмии | Немедленно, как правило в течение 2 часов |
| Подтверждённый NSTEMI | Динамика тропонина выше 99-го перцентиля в сочетании с признаками ишемии | Ранняя инвазивная стратегия — в течение 24 часов |
| Высокий риск по шкале GRACE | GRACE >140, особенно при сопутствующих ишемических изменениях | Предпочтительно в течение 24 часов |
| Динамические изменения ЭКГ | Новые или преходящие депрессии ST, инверсия зубца T, преходящий подъём ST | Ранняя коронарография, обычно до 24 часов |
| Промежуточный риск | Нет подтверждённого NSTEMI и признаков очень высокого риска, но имеются рецидивирующие симптомы или факторы риска | Отсроченная инвазивная стратегия — в пределах 24–72 часов |
| Низкий риск | Отрицательные серийные тропонины, стабильная клиника, отсутствие ишемических изменений ЭКГ | Селективная коронарография после неинвазивной оценки ишемии |
Таким образом, повышение маркеров повреждения миокарда при NSTE-ACS является ключевым признаком высокого риска и основанием для раннего инвазивного обследования. Правильный срок в данной ситуации — 24 часа. При ухудшении состояния приоритетом становится немедленная коронарография, не дожидаясь истечения этого интервала.