2) перинатальное поражение нервной системы
3) контакт с больными туберкулезом (+)
4) аномалии и пороки развития легких
Контакт с больным туберкулезом, особенно с пациентом с бактериовыделением при легочной или гортанной форме заболевания, является доказанным эпидемиологическим фактором риска инфицирования Mycobacterium tuberculosis. Передача возбудителя происходит преимущественно воздушно-аэрозольным путем; вероятность заражения повышается при длительном и тесном бытовом контакте, высокой бактериальной нагрузке у источника инфекции, недостаточной вентиляции помещения и совместном проживании.
У ВИЧ-инфицированных детей и подростков нарушается клеточно-опосредованный иммунитет вследствие снижения количества и функциональной активности CD4+-лимфоцитов. Это облегчает переход латентной туберкулезной инфекции в активный туберкулез и повышает риск генерализованных, внелегочных и тяжелых форм заболевания. Поэтому сам факт контакта требует целенаправленного обследования даже при отсутствии выраженных жалоб, а отрицательная кожная проба не исключает туберкулез при возможной анергии на фоне иммунодефицита.
Обследование контактного ребенка включает оценку симптомов, уточнение характеристик источника инфекции, проведение теста с аллергеном туберкулезным рекомбинантным или иммунологического теста высвобождения интерферона-γ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и, при наличии показаний, микробиологическую диагностику. До назначения профилактического лечения необходимо исключить активный туберкулез; при подтвержденном контакте и отсутствии активного процесса рассматривается превентивная терапия по действующим клиническим рекомендациям.
| Фактор или клиническая ситуация | Патогенетическое значение | Тактика оценки |
|---|---|---|
| Тесный бытовой контакт с больным легочным туберкулезом с бактериовыделением | Высокая вероятность аэрозольного инфицирования; у ВИЧ-инфицированного повышен риск быстрого прогрессирования | Немедленное обследование ребенка, оценка источника инфекции и решение вопроса о превентивной терапии после исключения активного туберкулеза |
| Длительный контакт с больным при закрытом помещении и недостаточной вентиляции | Увеличение инфекционной дозы и продолжительности воздействия микобактерий | Учитываются длительность, частота контакта, совместное проживание и эпидемиологическая опасность источника |
| Низкое содержание CD4+-лимфоцитов, высокая вирусная нагрузка, отсутствие или нерегулярность антиретровирусной терапии | Недостаточность формирования и поддержания туберкулезной гранулемы, диссеминация инфекции | Определение иммунного статуса и вирусной нагрузки; коррекция антиретровирусной терапии |
| Ранний возраст, особенно до 5 лет, после инфицирования | Незрелость иммунного ответа и повышенная вероятность первичных и генерализованных форм туберкулеза | Наблюдение с учетом возраста, клинических симптомов и результатов иммунологических тестов |
| Недостаточность питания, скученность проживания, неблагоприятные социально-бытовые условия | Снижение резистентности организма и увеличение вероятности повторных контактов с источником инфекции | Оценка нутритивного статуса и условий проживания, устранение модифицируемых факторов риска |
| Отрицательный результат кожной или интерферон-γ-тестовой пробы при выраженной иммуносупрессии | Возможна анергия — отсутствие диагностического иммунного ответа при наличии инфекции | Результат интерпретируют совместно с данными контакта, клинической картиной и лучевой диагностикой; отрицательный тест не является исключающим критерием |
| Генерализованные грибковые инфекции, перинатальное поражение нервной системы и врожденные аномалии легких | Могут осложнять состояние или отражать сопутствующую патологию, но не заменяют доказанный эпидемиологический фактор контакта с источником туберкулеза | Учитываются при комплексной оценке пациента, однако решающее значение для данного вопроса имеет контакт с больным туберкулезом |
Наиболее значимым фактором в рассматриваемой ситуации является контакт с инфекционным больным, поскольку он непосредственно определяет вероятность заражения микобактериями. ВИЧ-инфекция усиливает риск перехода инфекции в заболевание и изменяет клиническое течение туберкулеза. Отсутствие симптомов или отрицательный иммунологический тест не исключают заболевание у ребенка с выраженным иммунодефицитом. Раннее выявление контакта позволяет своевременно исключить активный процесс и предупредить его развитие.