2) кальция глюконатом или кальция хлоридом
3) препаратами магния
4) альфакальцидолом или кальцитриолом (+)
При хронической болезни почек снижается активность почечной 1α-гидроксилазы, вследствие чего уменьшается образование кальцитриола — активной формы витамина D. Одновременно задержка фосфатов, снижение кишечной абсорбции кальция и формирование гипокальциемии стимулируют секрецию паратиреоидного гормона (ПТГ). Развивается вторичный гиперпаратиреоз как ключевой компонент минерально-костного расстройства при ХБП (CKD-MBD), способствующий нарушениям костного ремоделирования и почечной остеодистрофии.
Кальцитриол непосредственно активирует рецепторы витамина D в кишечнике, костной ткани и паращитовидных железах, повышая всасывание кальция и фосфатов и подавляя синтез и секрецию ПТГ. Альфакальцидол является предшественником кальцитриола, который превращается в активную форму преимущественно в печени и поэтому позволяет обойти недостаточность почечной активации витамина D. Назначение этих препаратов требует контроля концентраций кальция, фосфатов и активности ПТГ, поскольку передозировка может вызвать гиперкальциемию, гиперфосфатемию и кальцификацию сосудов.
| Патогенетическое звено | Изменение при ХБП | Последствие | Корректирующее действие активных форм витамина D |
|---|---|---|---|
| Почечная активация витамина D | Снижение активности 1α-гидроксилазы | Дефицит кальцитриола | Кальцитриол действует непосредственно, альфакальцидол превращается в него вне почки |
| Фосфорный обмен | Задержка фосфатов и развитие гиперфосфатемии | Снижение ионизированного кальция и стимуляция ПТГ | Терапия проводится одновременно с коррекцией гиперфосфатемии и диетическими ограничениями |
| Паращитовидные железы | Усиление синтеза и секреции ПТГ, гиперплазия желез | Вторичный гиперпаратиреоз | Активация рецепторов витамина D подавляет транскрипцию гена ПТГ и пролиферацию клеток |
| Костное ремоделирование | Избыточный обмен костной ткани или, позднее, его угнетение | Боль в костях, мышечная слабость, переломы, деформации | Снижение избыточной стимуляции ПТГ способствует нормализации костного обмена |
| Лабораторные признаки | Повышение ПТГ, часто гипокальциемия, гиперфосфатемия и снижение 25(OH)D | Подтверждение CKD-MBD и оценка тяжести гиперпаратиреоза | Тактика определяется динамикой ПТГ вместе с показателями кальция и фосфатов |
| Ограничения терапии | Риск накопления кальция и усиления фосфатной нагрузки | Гиперкальциемия, гиперфосфатемия, сосудистая кальцификация | Необходимы индивидуальный подбор дозы и регулярный биохимический мониторинг |
Препараты кальция могут временно восполнять кальциевый дефицит, но не устраняют недостаток активного витамина D и автономную стимуляцию паращитовидных желез. Витамины группы B и препараты магния не воздействуют на основной механизм вторичного гиперпаратиреоза. У пациентов с ХБП без диализа активные формы витамина D применяют преимущественно при выраженном или прогрессирующем гиперпаратиреозе, тогда как при диализе они входят в арсенал терапии совместно с фосфатсвязывающими препаратами и, при необходимости, кальцимиметиками.