2) резкую боль в грудной клетке, одышку (+)
3) кровотечение, кашель с пенистой мокротой
4) кашель с гнойной мокротой
Спонтанный пневмоторакс возникает при поступлении воздуха в плевральную полость без непосредственной травмы или медицинского вмешательства, чаще вследствие разрыва субплевральной буллы. Воздух разобщает висцеральный и париетальный листки плевры, нарушает отрицательное внутриплевральное давление и вызывает частичный или полный коллапс лёгкого. Поэтому наиболее типичны внезапная резкая односторонняя боль в грудной клетке, обычно усиливающаяся при вдохе, и одышка, выраженность которой зависит от объёма пневмоторакса и исходного состояния лёгких.
При физикальном обследовании на стороне поражения могут выявляться ослабление или отсутствие дыхательных шумов, ослабление голосового дрожания и тимпанический оттенок перкуторного звука. Нередко отмечаются тахикардия, поверхностное дыхание и гипоксемия. При напряжённом пневмотораксе дополнительно быстро нарастают дыхательная и гемодинамическая недостаточность, возможны гипотензия, набухание шейных вен и смещение средостения; это неотложное состояние, требующее немедленной декомпрессии.
Кровохарканье не относится к ведущим проявлениям пневмоторакса и требует поиска другой причины, например туберкулёзного поражения, опухоли или тромбоэмболии лёгочной артерии. Кашель с пенистой, особенно розовой мокротой, более характерен для отёка лёгких, а гнойная мокрота — для бактериального воспалительного процесса в бронхолёгочной системе. Диагноз подтверждают визуализацией: на рентгенограмме определяется линия висцеральной плевры и отсутствие лёгочного рисунка периферичнее неё; при сомнении применяют ультразвуковое исследование или компьютерную томографию.
| Признак | Спонтанный пневмоторакс | Напряжённый пневмоторакс | Другие состояния для дифференциации |
|---|---|---|---|
| Начало симптомов | Внезапное, часто в покое или после физической нагрузки | Внезапное и быстро прогрессирующее | При пневмонии обычно постепенное; при отёке лёгких — быстрое, часто на фоне сердечной патологии |
| Боль | Острая, односторонняя, плевральная, усиливается при вдохе | Интенсивная, сопровождается выраженной дыхательной недостаточностью | При тромбоэмболии также возможна плевральная боль; при отёке лёгких чаще преобладают удушье и чувство стеснения |
| Одышка | От умеренной до выраженной, зависит от объёма коллапса лёгкого | Быстро нарастает, присоединяется гипоксемия и циркуляторная нестабильность | При пневмонии сочетается с лихорадкой; при отёке лёгких — с влажными хрипами и ортопноэ |
| Аускультация и перкуссия | Ослабление дыхания и голосового дрожания, тимпанит на стороне поражения | Резкое или полное отсутствие дыхательных шумов, выраженный тимпанит | При пневмонии — локальные влажные хрипы или бронхиальное дыхание; при отёке — двусторонние влажные хрипы |
| Состояние кровообращения | Обычно стабильное при небольшом первичном пневмотораксе | Возможны тахикардия, гипотензия, набухание шейных вен, обструктивный шок | При гемотораксе характерны признаки кровопотери и тупой, а не тимпанический, перкуторный звук |
| Кашель и мокрота | Возможен сухой раздражающий кашель; мокрота обычно отсутствует | Кашель не является ведущим симптомом, доминирует тяжёлая одышка | Пенистая розовая мокрота типична для отёка лёгких, гнойная — для инфекции; кровохарканье требует отдельной диагностики |
| Визуализация | Плевральная линия, отсутствие сосудистого рисунка за ней, спадение лёгкого | Те же признаки с возможным смещением средостения и уплощением диафрагмы | При пневмонии — инфильтрация; при гемотораксе — жидкость в плевральной полости; при отёке — двусторонние интерстициальные или альвеолярные изменения |
Тактика определяется клинической тяжестью, объёмом воздуха, наличием напряжения и тем, является ли процесс первичным или вторичным. У стабильных пациентов с небольшим пневмотораксом возможны наблюдение и кислородотерапия под контролем, тогда как при выраженной симптоматике обычно требуется эвакуация воздуха из плевральной полости. Напряжённый вариант лечат немедленно, не откладывая декомпрессию ради выполнения рентгенографии. При рецидивах или сохраняющейся утечке воздуха рассматривают хирургическое лечение и плевродез.