2) саркоидоза
3) силикоза
4) гистиоцитоза
Казеозный некроз — наиболее характерный морфологический признак туберкулёзной гранулёмы. Он представляет собой участок бесструктурного, обычно эозинофильного, творожистого детрита, образующегося вследствие повреждения и гибели макрофагов, нарушения микроциркуляции и тканевой гипоксии на фоне клеточно-опосредованного иммунного ответа. По периферии некроза обычно располагаются эпителиоидные клетки, многоядерные гигантские клетки типа Лангханса и лимфоциты.
Формирование гранулёмы при туберкулёзе связано преимущественно с реакцией гиперчувствительности замедленного типа: активированные Т-лимфоциты стимулируют макрофаги, однако элиминация микобактерий оказывается неполной. Поэтому в центре очага сохраняется некротический материал, в котором микобактерии могут выявляться в небольшом количестве. Наличие казеозного некроза существенно поддерживает диагноз туберкулёза, но не является абсолютно патогномоничным признаком, поскольку сходные изменения возможны при некоторых глубоких микозах.
Для саркоидоза типичны компактные неказеозные, так называемые голые , гранулёмы без выраженного центрального некроза. При силикозе обнаруживают узелки из концентрически расположенного гиалинизированного коллагена с двулучепреломляющими частицами кремнезёма, а при лёгочном гистиоцитозе Лангерганса — перибронхиолярные скопления клеток Лангерганса с эозинофилами, позднее формирующие кистозные изменения. Поэтому морфологическое заключение должно сопоставляться с клиническими данными, результатами окраски на кислотоустойчивые микобактерии, молекулярного тестирования и культурального исследования.
| Состояние | Характер гранулёмы или узелка | Центральный некроз | Дополнительные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Туберкулёз | Эпителиоидно-клеточная гранулёма с гигантскими клетками типа Лангханса | Часто выраженный казеозный некроз | Кислотоустойчивые микобактерии, положительный ПЦР-тест или культура; возможны каверны |
| Саркоидоз | Компактные неказеозные голые гранулёмы с небольшим количеством лимфоцитов | Обычно отсутствует; возможен минимальный фибриноидный некроз | Двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия, возможны тельца Шаумана и астероидные тельца |
| Силикоз | Силикотические узелки с концентрическими пучками гиалинизированного коллагена | Не характерен | Частицы кремнезёма выявляются в поляризованном свете; возможен кальциноз лимфоузлов по типу яичной скорлупы |
| Гистиоцитоз Лангерганса | Перибронхиолярные инфильтраты и звездчатые узелки из клеток Лангерганса с эозинофилами | Казеозный некроз отсутствует | Иммунопозитивность по CD1a, langerin и S100; в лёгких характерны узелки и кисты |
| Глубокие микозы | Гранулёмы могут напоминать туберкулёзные | Возможен казеозоподобный некроз | Грибковые элементы выявляются специальными окрасками и культуральным или молекулярным методом |
Казеозный некроз следует рассматривать как важный ориентир в пользу туберкулёзной природы поражения, но не как единственное основание для окончательного диагноза. Отсутствие микобактерий в гистологическом препарате не исключает туберкулёз, поскольку их количество в ткани может быть небольшим. Для подтверждения инфекции используют исследование клинического материала методом микроскопии, молекулярной диагностики и посева с определением лекарственной чувствительности. Дифференциальная диагностика особенно важна при неказеозных гранулёмах и при подозрении на микозы, способные имитировать туберкулёз.