2) очаговая
3) туберкулома
4) милиарная
Фиброзно-кавернозный туберкулез наиболее опасен в эпидемиологическом отношении из-за частого и массивного бактериовыделения. В легком формируется полость распада с фиброзной стенкой, сообщающаяся с бронхом; при кашле инфицированная мокрота аэрозолизируется и становится источником заражения окружающих. Хроническое течение, бронхогенное обсеменение, выраженные структурные изменения легких и высокая вероятность лекарственной устойчивости дополнительно поддерживают эпидемиологическую опасность этой формы.
Диагностически характерны длительно существующая каверна с плотными фиброзными стенками, участки перифокального фиброза, деформация легочного рисунка, бронхоэктазы и очаги бронхогенного обсеменения по данным рентгенографии или компьютерной томографии. Принципиальное значение имеет выявление микобактерий туберкулеза в мокроте методами микроскопии, посева и молекулярно-генетического тестирования с определением лекарственной чувствительности. Кашель с мокротой и кровохарканье могут сопровождать заболевание, однако выраженность симптомов не всегда отражает интенсивность бактериовыделения.
Эпидемиологическая опасность определяется прежде всего наличием открытой полости, сообщающейся с бронхиальным деревом, и подтвержденным бактериовыделением, а не только распространенностью или тяжестью поражения. Милиарный туберкулез клинически может протекать крайне тяжело, но при отсутствии каверн обычно сопровождается небольшим или отсутствующим выделением микобактерий с мокротой. Очаговая форма и туберкулома чаще имеют ограниченный характер и являются малозаразными, хотя при распаде туберкуломы или присоединении бронхогенного поражения бактериовыделение возможно.
| Форма туберкулеза | Морфологическая особенность | Вероятность бактериовыделения | Эпидемиологическая опасность | Ключевой диагностический ориентир |
|---|---|---|---|---|
| Фиброзно-кавернозная | Хроническая каверна с фиброзной стенкой, сообщающаяся с бронхом; фиброз и бронхогенное обсеменение | Часто высокая, нередко массивная | Наиболее высокая | Каверна на КТ или рентгенограмме в сочетании с положительным исследованием мокроты |
| Очаговая | Ограниченные очаги в пределах одного или нескольких сегментов, обычно без выраженной деструкции | Обычно отсутствует или невысокая | Низкая; возрастает при распаде очага | Небольшие очаги без сформированной полости, чаще отрицательная микроскопия мокроты |
| Туберкулома | Ограниченный инкапсулированный казеозный фокус с относительно четкими контурами | Обычно отсутствует; возможно при распаде и сообщении с бронхом | Обычно низкая | Округлое образование, нередко с капсулой и участком распада |
| Милиарная | Множественные мелкие гематогенные очаги в легких и других органах, как правило без каверн | Чаще отсутствует или невысокая | Обычно ниже, чем при кавернозно-деструктивных формах | Мелкоочаговая диссеминация по типу просовидных очагов на КТ; возможны внелегочные проявления |
| Основной критерий заразности | Выход инфицированного секрета в дыхательные пути и его аэрозолизация | Подтверждается микроскопией, посевом или молекулярным тестом | Определяет необходимость противоэпидемических мероприятий | Результат исследования мокроты важнее одного лишь объема поражения на снимке |
Выявление фиброзно-кавернозной формы требует оценки лекарственной устойчивости возбудителя и незамедлительного назначения эффективной комбинированной терапии. До прекращения бактериовыделения необходимы изоляция пациента, соблюдение респираторного режима, вентиляция помещений и обследование контактных лиц. Снижение заразности оценивают по динамике бактериологических исследований, а не только по исчезновению кашля или улучшению самочувствия. Даже при ограниченных формах отрицательный результат одного анализа не исключает туберкулез и требует комплексной диагностики.