2) дефект паренхимы (+)
3) интенсивное неравномерное контрастирование паренхимы
4) отсутствие контрастирования почки
Правильный ответ — дефект паренхимы. В нефрографической фазе экскреторной урографии контрастное вещество распределяется в функционирующей почечной ткани, формируя тень паренхимы. При кавернозном туберкулезе вследствие специфического воспаления развивается казеозный некроз с разрушением ткани и образованием полости — каверны; участок некроза не имеет нормального кровоснабжения и канальцев, поэтому не накапливает контраст и выглядит как локальный округлый или клиновидный дефект нефрограммы.
Если каверна сообщается с чашечкой, в последующей пиелографической фазе в нее может поступать контраст, что позволяет выявить полость, ее дренирующий канал и деформацию чашечно-лоханочной системы. Однако в нефрографическую фазу основным признаком остается именно дефект контрастирования паренхимы. Полное отсутствие контрастирования всей почки характерно скорее для далеко зашедшего деструктивного процесса, обструкции мочеточника или нефункционирующей (молчащей ) почки и не является типичным признаком локальной каверны.
| Состояние | Изменения в нефрографическую фазу | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Интактная почка | Равномерное контрастирование паренхимы с сохранением ее толщины и контура | Признаков локальной деструкции нет |
| Очаговый туберкулезный нефрит или папиллит | Незначительная неоднородность нефрограммы, возможны начальные деформации чашечек | Ранние специфические изменения без сформированной крупной каверны |
| Кавернозный туберкулез | Округлый, овальный или клиновидный дефект контрастирования паренхимы | Соответствует полости казеозного некроза — каверне |
| Каверна, сообщающаяся с чашечкой | В нефрографическую фазу — дефект ткани; позднее возможно заполнение полости контрастом | Подтверждает дренирование каверны в чашечно-лоханочную систему |
| Поликавернозный процесс | Множественные дефекты, истончение и деформация паренхимы, нарушение архитектоники чашечек | Распространенная деструктивная форма почечного туберкулеза |
| Терминально разрушенная или обтурированная почка | Резкое снижение либо отсутствие контрастирования всей почки | Признак выраженной утраты функции, а не изолированной каверны |
| Абсцесс, инфаркт или опухолевое образование | Также могут создавать локальный дефект нефрограммы | Требуют дифференциации по КТ/КТ-урографии, клиническим данным и лабораторному подтверждению туберкулезной инфекции |
Выявление дефекта паренхимы на фоне сохраненного контрастирования остальной почки указывает на очаговую деструкцию. Для подтверждения туберкулезной природы оценивают мочевой осадок, проводят посев или молекулярное выявление микобактерий и выполняют КТ мочевой системы. На КТ каверна обычно определяется как полость с неровными стенками, иногда сообщающаяся с чашечкой. Совокупность лучевых и микробиологических признаков позволяет отличить кавернозный туберкулез от опухоли, абсцесса и постинфарктных изменений.