2) изониазид
3) протионамид
4) пиразинамид
Стрептомицин и другие аминогликозиды вызывают ототоксическое поражение вследствие повреждения сенсорных волосковых клеток внутреннего уха и структур преддверно-улиткового нерва. В патогенезе участвуют накопление препарата в эндолимфе и перилимфе, образование активных форм кислорода, митохондриальная дисфункция и последующая гибель волосковых клеток. Поражение может быть кохлеарным, проявляющимся шумом в ушах и сенсоневральным снижением слуха, либо вестибулярным — с головокружением, нарушением равновесия, осциллопсией и нистагмом.
Для стрептомицина особенно характерна вестибулотоксичность, тогда как амикацин и канамицин чаще вызывают кохлеотоксическое поражение с ухудшением восприятия высоких частот. Токсический эффект обычно дозо- и длительнозависим, повышается при почечной недостаточности, пожилом возрасте, высокой кумулятивной дозе и одновременном применении других ототоксичных средств. Повреждение волосковых клеток нередко необратимо и может прогрессировать некоторое время после отмены препарата.
До начала лечения необходима оценка слуха, а при длительной терапии — динамическое наблюдение с тональной пороговой аудиометрией; при наличии вестибулярных жалоб дополнительно проводят исследование равновесия и функции вестибулярного аппарата. Один из применяемых критериев значимого аудиометрического сдвига — ухудшение порога на 20 дБ на одной частоте, на 10 дБ на двух соседних частотах либо исчезновение ответа на трех последовательных частотах с подтверждением при повторном исследовании. Изониазид, протионамид и пиразинамид обладают иными типичными профилями токсичности и не относятся к основным причинам лекарственной ототоксичности.
| Препарат или группа | Преимущественный тип токсичности | Основные клинические проявления | Дифференциально значимый признак |
|---|---|---|---|
| Стрептомицин | Вестибулярная, возможна кохлеарная | Головокружение, атаксия, нарушение фиксации взора, нистагм, осциллопсия | Вестибулопатия выражена чаще, чем стойкое снижение слуха |
| Амикацин, канамицин | Преимущественно кохлеарная | Шум в ушах, ухудшение разборчивости речи, двусторонняя сенсоневральная тугоухость | Раннее снижение порогов обычно выявляется на высоких частотах |
| Капреомицин | Кохлеарная и вестибулярная | Шум в ушах, головокружение, прогрессирующее снижение слуха | Не является аминогликозидом, но также требует аудиологического контроля |
| Изониазид | Нейротоксичность | Парестезии, периферическая полинейропатия, редко судороги | Профилактика пиридоксином снижает риск нейропатии, но не предотвращает аминогликозидную ототоксичность |
| Протионамид | Гепатотоксичность, диспепсия, эндокринные нарушения | Тошнота, рвота, повышение трансаминаз, гипотиреоз | Ототоксичность не относится к его ведущим нежелательным реакциям |
| Пиразинамид | Гепатотоксичность и гиперурикемия | Лекарственный гепатит, артралгии, обострение подагры | Снижение слуха не является типичным проявлением токсичности |
| Контроль ототоксичности | Тональная пороговая аудиометрия и оценка вестибулярной функции | Фиксация исходных значений и повторные исследования в динамике | Значимый пороговый сдвиг требует пересмотра терапии и консультации оториноларинголога |
При появлении шума в ушах, внезапного снижения слуха или выраженного головокружения необходима срочная оценка ототоксичности и функции почек. Решение о временной отмене, замене или коррекции дозы препарата принимает фтизиатр с учетом лекарственной чувствительности микобактерий и возможности сохранить эффективный режим лечения. Нельзя ждать выраженной тугоухости, поскольку ранние аудиометрические изменения могут предшествовать субъективным жалобам. Динамический контроль следует продолжать и после завершения курса при наличии клинических или инструментальных признаков поражения.