2) потеря сознания
3) головная боль
4) наличие менингеальных симптомов (+)
Правильный ответ — наличие менингеальных симптомов. Ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского отражают раздражение мозговых оболочек и являются клиническими признаками возможного менингита или менингоэнцефалита. В такой ситуации спинномозговая пункция необходима для исследования цереброспинальной жидкости: определения клеточного состава, уровня белка и глюкозы, измерения ликворного давления, а также проведения микроскопии, посева и молекулярно-генетических тестов.
Для фтизиатрии особенно важно исключить туберкулёзный менингит, который обычно сопровождается лимфоцитарным плеоцитозом, повышением белка и снижением концентрации глюкозы в ликворе; диагноз уточняют с помощью ПЦР на Mycobacterium tuberculosis, культурального исследования и других специализированных методов. Изолированная головная боль или кратковременная потеря сознания неспецифичны и сами по себе не определяют необходимость пункции. Поражение черепных нервов может встречаться при базальном менингите, однако требует комплексной неврологической оценки и также учитывается при решении вопроса о безопасности процедуры.
Перед пункцией оценивают противопоказания и риск внутричерепной гипертензии. При нарушении сознания, очаговом неврологическом дефиците, судорогах, застойных дисках зрительных нервов или подозрении на объёмное образование сначала проводят нейровизуализацию; при признаках дислокации мозга люмбальная пункция опасна. При вероятном бактериальном или туберкулёзном менингите обследование и лечение не должны необоснованно откладываться.
| Клинический признак | Диагностическое значение | Тактика в отношении пункции |
|---|---|---|
| Ригидность затылочных мышц | Раздражение оболочек; характерна для менингита, но может быть менее выражена в начале заболевания | Показание к исследованию ликвора после оценки противопоказаний |
| Симптомы Кернига и Брудзинского | Подтверждают менингеальный синдром в совокупности с другими клиническими данными | Требуют уточнения этиологии воспаления оболочек посредством люмбальной пункции |
| Поражение черепных нервов | Возможно при базальном туберкулёзном менингите, нейросифилисе, опухолевом и другом поражении оболочек | Пункция может быть необходима, но предварительно исключают внутричерепную гипертензию и объёмный процесс |
| Головная боль без менингеальных признаков | Неспецифична; встречается при мигрени, гипертензии, инфекциях и многих других состояниях | Не является самостоятельным достаточным показанием |
| Потеря сознания | Может быть обусловлена эпилепсией, инсультом, метаболическими нарушениями или тяжёлой инфекцией | Требует срочной диагностики; пункция выполняется только после исключения противопоказаний |
| Подозрение на туберкулёзный менингит | Сочетание подострой лихорадки, головной боли, менингеальных симптомов и поражения черепных нервов повышает вероятность заболевания | Исследуют ликвор на цитоз, белок, глюкозу, микобактерии и их ДНК |
Менингеальный синдром является клиническим основанием для поиска воспалительного или инфекционного поражения мозговых оболочек. Результаты исследования ликвора позволяют отличить туберкулёзный процесс от бактериального, вирусного, грибкового и неинфекционного менингита. Нормальный состав ликвора не всегда исключает заболевание на ранней стадии, поэтому его оценивают вместе с клинической картиной и данными нейровизуализации. При подозрении на туберкулёзный менингит лечение начинают незамедлительно после забора диагностического материала, если выполнение пункции безопасно.