2) усилением бронхофонии
3) ослаблением голосового дрожания (+)
4) сухими хрипами
Плевральный выпот располагается между висцеральным и париетальным листками плевры и образует дополнительный слой, препятствующий передаче механических колебаний от голосовой щели через бронхи и легочную ткань к грудной стенке. Поэтому над зоной значительного скопления жидкости голосовое дрожание на стороне поражения ослабевает или не определяется. Выраженность признака зависит от объема выпота, его свободного или осумкованного характера, а также от состояния прилежащей легочной ткани.
При физикальном обследовании выпот обычно сопровождается укорочением или тупостью перкуторного звука, ослаблением либо отсутствием везикулярного дыхания и снижением бронхофонии над жидкостью. В верхней границе выпота иногда выявляются бронхиальное дыхание, усиление голосовых феноменов или эгофония вследствие сдавления легкого, однако это не отменяет типичного ослабления голосового дрожания непосредственно над зоной жидкости. Сухие хрипы не являются специфическим признаком плеврального выпота и чаще указывают на сужение бронхов.
Дифференциально важно отличать выпот от уплотнения легочной ткани: при пневмонической инфильтрации ткань становится более плотной и лучше проводит низкочастотные колебания, поэтому голосовое дрожание и бронхофония усиливаются. При пневмотораксе, подобно выпоту, передача звука к грудной стенке нарушается, но перкуторно определяется тимпанический звук, а не тупость. Таким образом, ослабление голосового дрожания является следствием физического экранирования звуковых колебаний жидкостью.
| Состояние | Перкуторный звук | Голосовое дрожание | Аускультация | Основной механизм |
|---|---|---|---|---|
| Плевральный выпот | Тупой или резко укороченный | Ослаблено или отсутствует над жидкостью | Дыхание ослаблено или не проводится | Жидкость экранирует передачу колебаний к грудной стенке |
| Уплотнение легочной ткани при пневмонии | Притупление | Усилено | Бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии | Плотная безвоздушная ткань лучше проводит звук |
| Пневмоторакс | Тимпанический или коробочный | Ослаблено или отсутствует | Дыхание резко ослаблено или не выслушивается | Воздух в плевральной полости препятствует проведению звука |
| Обтурационный ателектаз | Притупление или тупость | Обычно ослаблено | Дыхание ослаблено или отсутствует | Коллапс участка легкого и прекращение вентиляции |
| Бронхиальная обструкция | Чаще без существенных изменений | Обычно не изменено диффузно | Сухие свистящие или жужжащие хрипы | Сужение просвета бронхов и турбулентный поток воздуха |
| Верхняя граница плеврального выпота | Переход от ясного звука к тупому | Может быть относительно усилено выше уровня жидкости | Возможны бронхиальное дыхание и эгофония | Компрессия прилежащего легкого над зоной выпота |
Физикальные признаки становятся более надежными при сочетании нескольких методов обследования: перкуссии, пальпации и аускультации. Небольшой или осумкованный выпот может не давать отчетливых симптомов, поэтому для подтверждения используют ультразвуковое исследование плевральной полости и рентгенографию органов грудной клетки. При подозрении на осложненный выпот или эмпиему диагностическую тактику дополняют плевральной пункцией с лабораторным исследованием жидкости.