2) долевых бронхов
3) крупных сосудов
4) мелких сосудов (+)
Обоснование правильного ответа
Милиарный туберкулёз лёгких развивается преимущественно вследствие гематогенной диссеминации микобактерий из первичного или вторичного туберкулёзного очага. Микобактерии заносятся с током крови в артериолы и капиллярную сеть лёгких, где формируются многочисленные мелкие туберкулёзные гранулёмы. Поэтому очаги анатомически связаны прежде всего с микроциркуляторным руслом, то есть располагаются по ходу мелких сосудов.
На рентгенограммах и компьютерной томографии это проявляется диффузной двусторонней мелкоочаговой диссеминацией: выявляются многочисленные однотипные округлые очаги обычно диаметром около 1–3 мм, относительно равномерно распределённые во всех отделах лёгких. Для гематогенного, или милиарного, типа характерно преимущественно случайное распределение очагов в пределах вторичной лёгочной дольки, без чёткой привязки к сегментарным и долевым бронхам. В отличие от этого, бронхогенное распространение чаще даёт центриацинарные очаги и симптом дерева в почках .
Выраженность милиарного рисунка не всегда отражает тяжесть общего состояния: возможны лихорадка, интоксикация, одышка, гипоксемия, увеличение печени и селезёнки, поражение центральной нервной системы и других органов. Обнаружение типичной диссеминации требует подтверждения туберкулёзной этиологии микробиологическими методами, поскольку сходную картину могут имитировать метастазы, саркоидоз, грибковые инфекции и пневмокониозы.
| Тип распространения | Основной анатомический путь | Характер распределения очагов | Типичные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Милиарный туберкулёз | Гематогенный занос через артериолы и капилляры | Диффузное, преимущественно случайное, двустороннее распределение во всех отделах лёгких | Множественные однотипные очаги около 1–3 мм; возможное поражение других органов |
| Бронхогенная диссеминация туберкулёза | Просвет мелких бронхов и бронхиол | Центриацинарное, сегментарное или долевое распределение | Симптом дерева в почках , ветвящиеся бронхиолярные структуры, неоднородность очагов |
| Лимфогенная диссеминация | Лимфатические сосуды и коллекторы | Перибронховаскулярно, вдоль междольковых перегородок и плевры | Перилимфатические узелки, утолщение септ, увеличение внутригрудных лимфатических узлов |
| Саркоидоз | Лимфатическая сеть лёгких | Преимущественно перилимфатическое, часто в верхних и средних отделах | Симметричная двусторонняя лимфаденопатия корней лёгких, узелки вдоль септ и плевры |
| Гематогенные метастазы | Пульмональная сосудистая сеть | Случайное распределение, но чаще с различным поражением отделов лёгких | Очаги неодинакового размера и возраста, возможны крупные узлы, наличие первичной опухоли |
| Диссеминированные грибковые инфекции | Гематогенное или бронхогенное распространение | Может быть милиарным, центриацинарным или смешанным | Эпидемиологические факторы, иммунодефицит, отрицательные тесты на туберкулёз и микологическое подтверждение |
Рентгенологический милиарный паттерн является синдромом, а не самостоятельным доказательством туберкулёза. Для верификации используют исследование мокроты или бронхоальвеолярного лаважа методом молекулярной диагностики, микроскопию и посев на микобактерии. При признаках генерализации оценивают центральную нервную систему, органы брюшной полости, костно-суставную систему и глаза. Раннее распознавание гематогенного характера диссеминации важно для своевременного начала противотуберкулёзной терапии и предупреждения органных осложнений.