2) на 10-14 день от начала заболевания (+)
3) в первые 1-3 дня заболевания
4) к концу второго месяца
При остром гематогенно диссеминированном туберкулезе микобактерии заносятся в капиллярную сеть легких, где формируются многочисленные специфические гранулемы. В первые дни заболевания эти очаги имеют микроскопические размеры и могут не создавать достаточной рентгенологической плотности, поэтому обзорная рентгенография иногда остается без заметных изменений. Такой временной интервал между началом болезни и появлением рентгенологических признаков называют рентгенологическим лагом .
К 10–14-му дню обычно формируется типичная милиарная картина: в обоих легких определяются множественные мелкие очаги размером примерно 1–3 мм, относительно одинаковые по величине, округлые, с четкими или постепенно очерчивающимися контурами. Очаги располагаются диффузно и симметрично, включая верхние и нижние отделы, без преимущественной привязки к бронхам, плевре или лимфатическим сосудам; это соответствует случайному гематогенному распространению. Наиболее выраженная картина описывается как мелкая тотальная очаговая диссеминация или картина снежной бури .
В первые 1–3 дня отрицательный результат рентгенографии не исключает милиарный туберкулез, особенно при высокой лихорадке, интоксикации, одышке и других признаках генерализации инфекции. Компьютерная томография органов грудной клетки более чувствительна и может выявить микроочаги раньше, чем обзорный снимок, однако классически диагностически значимые изменения на рентгенограммах ожидают к концу второй недели заболевания.
| Признак или этап | Характеристика при милиарном туберкулезе | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Первые дни болезни | Рентгенограмма может быть нормальной либо выявлять только неспецифическое усиление легочного рисунка | Отсутствие изменений не исключает раннюю гематогенную диссеминацию |
| 10–14-й день | Появляются множественные мелкие очаги в обоих легких | Срок соответствует формированию рентгенологически видимой милиарной диссеминации |
| Размер очагов | Обычно около 1–3 мм, очаги преимущественно одинаковой величины | Мономорфность поддерживает диагноз милиарного процесса |
| Распределение | Диффузное, двустороннее, относительно равномерное, случайное; поражаются все отделы легких | Отражает распространение по кровотоку, а не по бронхам или лимфатическим путям |
| Компьютерная томография | Выявляет мелкие очаги и их случайное, преимущественно равномерное распределение раньше обзорной рентгенографии | Применяется при высокой клинической вероятности заболевания и сомнительной рентгенограмме |
| Дифференциация с метастатической диссеминацией | При милиарном туберкулезе очаги обычно более мономорфны и равномерны; при метастазах часто различаются по размеру и имеют преимущественную периферическую или базальную локализацию | Распределение и однородность очагов помогают определить характер диссеминации, но не заменяют микробиологическую верификацию |
| Дифференциация с саркоидозом и пневмокониозом | Для них более характерны перилимфатическое распределение, поражение корней легких, внутригрудная лимфаденопатия или связь с профессиональным анамнезом | При милиарном туберкулезе доминирует случайная гематогенная микронодулярная диссеминация на фоне острого инфекционного синдрома |
Следовательно, правильным является срок 10–14 дней, когда очаги достигают размеров, позволяющих уверенно распознать милиарный рисунок на рентгенограмме. При сохраняющемся клиническом подозрении необходимы КТ и повторное лучевое исследование в динамике. Окончательное подтверждение проводят с использованием молекулярно-генетических и культуральных методов выявления Mycobacterium tuberculosis в доступном диагностическом материале.