2) пиразинамид
3) изониазид
4) амоксициллин/клавулановую кислоту (+)
Амоксициллин/клавулановая кислота применяется для проведения терапии ex juvantibus I типа как препарат, направленный на наиболее вероятную неспецифическую бактериальную инфекцию мочевых путей. Амоксициллин подавляет синтез клеточной стенки уропатогенов, а клавулановая кислота ингибирует β-лактамазы и расширяет спектр действия препарата. Клиническое улучшение — уменьшение лихорадки и дизурии, исчезновение боли, снижение лейкоцитурии и бактериурии — косвенно поддерживает диагноз пиелонефрита.
При этом препарат не обладает клинически значимой активностью в отношении Mycobacterium tuberculosis, поэтому не маскирует течение туберкулёза почек и сохраняет информативность дальнейшего обследования. Ципрофлоксацин для такой диагностической пробы менее предпочтителен: фторхинолоны активны против микобактерий и способны временно уменьшить симптомы, задерживая установление диагноза и повышая риск формирования лекарственной устойчивости. Изониазид и пиразинамид являются противотуберкулёзными препаратами и предназначены для лечения подтверждённого или обоснованно подозреваемого туберкулёза, а не для первичной дифференциальной пробы.
| Критерий | Неспецифический пиелонефрит | Туберкулёз почек |
|---|---|---|
| Этиологический агент | Бактерии кишечной группы и другие уропатогены; часто Escherichia coli | Mycobacterium tuberculosis |
| Изменения мочи | Лейкоцитурия, бактериурия, иногда гематурия; посев мочи может выявить обычную микрофлору | Стойкая стерильная пиурия при отрицательном стандартном бактериологическом посеве; возможна микрогематурия |
| Клиническое течение | Острое или рецидивирующее воспаление с лихорадкой, ознобом, болью в пояснице, дизурией | Чаще длительное, малосимптомное или волнообразное течение; дизурия и боль могут преобладать над лихорадкой |
| Лучевая диагностика | Признаки воспаления паренхимы и чашечно-лоханочной системы без типичных деструктивных деформаций | Кальцинаты, деформация и облитерация чашечек, каверны, стриктуры мочеточника, уменьшение и сморщивание почки |
| Ответ на амоксициллин/клавуланат | Ожидается клинико-лабораторное улучшение при чувствительности возбудителя | Стойкого специфического эффекта не должно быть; отсутствие ответа требует исключения туберкулёза и осложнённой инфекции |
| Подтверждающие исследования | Общий анализ мочи, посев мочи с определением чувствительности, оценка функции почек | Исследование нескольких утренних образцов мочи на микобактерии: посев, молекулярно-генетические методы, микроскопия; КТ или урография по показаниям |
Терапия ex juvantibus имеет ориентировочное значение и не заменяет микробиологическую верификацию диагноза. Перед началом лечения желательно получить материал для посева мочи, а при стойкой пиурии, изменениях на визуализации или отсутствии эффекта — выполнить обследование на мочеполовой туберкулёз. Назначение амоксициллина/клавуланата оправдано именно как пробная терапия неспецифического пиелонефрита, тогда как противотуберкулёзные препараты используют после подтверждения диагноза или при наличии веских клинико-рентгенологических оснований.