2) томограмма средостения в боковой проекции
3) томограмма средостения в продольной проекции
4) компьютерная томография грудной клетки, в том числе с контрастированием (+)
При синдроме внутригрудной лимфаденопатии приоритетным методом является компьютерная томография органов грудной клетки, поскольку она устраняет проекционное наложение структур и обеспечивает послойную оценку средостения, корней лёгких и аксилярных областей. Исследование позволяет определить локализацию и распространённость увеличенных лимфатических узлов, их размеры по короткой оси, форму, контуры, внутреннюю структуру, наличие кальцинатов, зон распада и конгломератов.
Контрастное усиление повышает информативность исследования: помогает оценить характер накопления контраста, выявить центральный некроз с периферическим усилением, уточнить отношение узлов к трахее, бронхам, сосудам и сердцу, а также обнаружить признаки инвазии или компрессии. Увеличение лимфатического узла, обычно определяемое по короткой оси более 10 мм, является ориентировочным критерием и само по себе не устанавливает этиологию; учитываются также морфология, симметричность поражения и сопутствующие изменения в лёгких.
Обычная послойная рентгенография средостения в различных направлениях имеет меньшую пространственную и контрастную разрешающую способность, сохраняет ограничения проекционного метода и хуже выявляет небольшие или расположенные в сложных анатомических зонах узлы. Компьютерная томография одновременно решает задачи подтверждения лимфаденопатии и её дифференциальной диагностики при туберкулёзе, саркоидозе, лимфопролиферативных заболеваниях, метастатическом поражении и неспецифических инфекциях.
| Признак на КТ | Диагностическое значение |
|---|---|
| Размер лимфатического узла | Увеличение по короткой оси более 10 мм повышает вероятность патологического поражения, но не является самостоятельным критерием злокачественности или туберкулёза. |
| Центральная гиподенсивная зона и периферическое усиление | Характерны для казеозного некроза при туберкулёзном лимфадените, но могут встречаться и при гнойном воспалении или метастазах. |
| Кальцинаты в лимфатических узлах | Чаще свидетельствуют о давнем, перенесённом процессе, в том числе туберкулёзном или гранулематозном; их наличие оценивают вместе с клиническими и иными КТ-признаками. |
| Симметричное двустороннее увеличение корневых и паратрахеальных узлов | Более типично для саркоидоза; отсутствие некроза и наличие перилимфатических узелков поддерживают этот диагноз. |
| Объёмные конгломераты с распространением вдоль сосудисто-бронхиальных структур | Могут указывать на лимфому; при этом оцениваются однородность, компрессия или охватывание сосудов и наличие поражения других групп узлов. |
| Асимметричная лимфаденопатия с неоднородностью и некрозом | Заставляет исключать метастатическое поражение, особенно при выявлении первичной опухоли лёгкого, пищевода или других органов. |
| Сопутствующие изменения в лёгочной ткани | Очаги, инфильтрация, каверны, перилимфатические узелки или интерстициальные изменения уточняют вероятную причину лимфаденопатии и определяют дальнейший маршрут обследования. |
КТ не всегда позволяет окончательно установить морфологическую природу увеличенных узлов. При сохраняющейся диагностической неопределённости, подозрении на лимфому или опухолевое поражение необходима верификация ткани, предпочтительно с помощью эндобронхиальной ультразвуковой пункции или другой прицельной биопсии. Выбор контрастирования учитывает функцию почек, риск аллергических реакций и клиническую задачу. Таким образом, КТ грудной клетки является оптимальным первичным методом комплексной оценки внутригрудной лимфаденопатии.