2) периферических нервов
3) ацетилхолинегических рецепторов нервно-мышечного синапса (+)
4) передних рогов спинного мозга
Миастения гравис — аутоиммунное заболевание нервно-мышечной передачи, при котором преимущественно поражается постсинаптическая мембрана нервно-мышечного синапса. Антитела к ацетилхолиновым рецепторам блокируют их, ускоряют их разрушение и активируют комплемент; у части пациентов выявляются антитела к MuSK или LRP4. В результате уменьшается амплитуда концевой пластинчатой деполяризации, и при повторных сокращениях мышечное волокно перестаёт отвечать на импульсы.
Клинически это проявляется патологической мышечной утомляемостью и флуктуирующей слабостью: птозом, диплопией, нарушением жевания, глотания и речи, слабостью мышц шеи и конечностей. Чувствительность обычно сохранена, а сухожильные рефлексы не имеют типичного стойкого снижения, что помогает отличать заболевание от полинейропатий и поражений корешков. Диагноз подтверждают обнаружением специфических антител, нейрофизиологическими признаками постсинаптического нарушения — декрементом амплитуды мышечного ответа при низкочастотной ритмической стимуляции или патологическими результатами однофиберной ЭМГ.
| Признак | Миастения гравис | Ламберт—Итон-синдром | Другие поражения периферической нервной системы |
|---|---|---|---|
| Уровень нарушения | Постсинаптические ацетилхолиновые рецепторы нервно-мышечного синапса | Пресинаптические потенциалзависимые кальциевые каналы | Аксон, миелиновая оболочка или нервный корешок |
| Характер слабости | Флуктуирующая, усиливается при нагрузке, уменьшается после отдыха | Преимущественно проксимальная; кратковременное улучшение после повторных сокращений | Обычно более постоянная, нередко соответствует зоне иннервации |
| Глазодвигательные и бульбарные симптомы | Часты, особенно птоз и диплопия | Обычно выражены слабее | Зависят от поражённого нерва или корешка |
| Чувствительность | Сохранена | Сохранена | Часто нарушена при полинейропатии или радикулопатии |
| Сухожильные рефлексы | Как правило, сохранены | Снижены или отсутствуют, могут временно усиливаться после активации | Снижаются при поражении периферических нервов; при поражении передних рогов возможны атрофии и фасцикуляции |
| Ритмическая стимуляция | Декремент амплитуды ответа при низкой частоте | Инкремент при высокочастотной стимуляции или после максимального сокращения | Признаки аксонального или демиелинизирующего поражения |
| Лабораторное подтверждение | Антитела к AChR, MuSK или LRP4; необходима оценка тимуса | Антитела к VGCC; требуется поиск ассоциированной опухоли, прежде всего мелкоклеточного рака лёгкого | Специфические антитела и изменения зависят от причины заболевания |
Лечение направлено на улучшение нервно-мышечной передачи и подавление аутоиммунного процесса: применяют ингибиторы ацетилхолинэстеразы, глюкокортикостероиды и другие иммунодепрессанты. Тимэктомия показана отдельным пациентам, особенно при генерализованной форме с антителами к ацетилхолиновым рецепторам или при тимоме. При миастеническом кризе необходимы мониторинг дыхания и своевременное проведение внутривенного иммуноглобулина или плазмафереза. Таким образом, ключевым патогенетическим уровнем является не корешок, периферический нерв или передний рог, а постсинаптический рецепторный аппарат нервно-мышечного синапса.