2) Франка
3) чаши Философова (+)
4) Кораньи
Правильный ответ — симптом чаши Философова. Этот физикальный признак связан с увеличением лимфатических узлов переднего и верхнего средостения, чаще при туберкулёзном поражении внутригрудных лимфатических узлов у детей. Объёмные лимфатические образования располагаются за рукояткой грудины и замещают воздушную ткань лёгкого плотной тканью, поэтому перкуторный звук становится укороченным или притуплённым. Характерное сужение зоны притупления книзу отражает топографию пакета увеличенных лимфатических узлов.
В норме над рукояткой грудины перкуторный звук может быть несколько менее звонким, особенно у ребёнка из-за относительно крупного тимуса. Диагностическое значение имеет выраженное, стойкое или асимметричное притупление, соответствующее описанной форме и сочетающееся с другими признаками внутригрудной лимфаденопатии. Важно учитывать, что симптом не является патогномоничным для туберкулёза: сходные изменения возможны при лимфоме, саркоидозе, гиперплазии тимуса и других опухолевых или воспалительных процессах средостения.
Другие одноимённые физикальные признаки ориентируют преимущественно на иную локализацию поражённых лимфатических узлов или используют аускультацию. Поэтому выявление чаши Философова служит поводом для визуализации средостения, а не заменяет лучевую диагностику и этиологическое обследование. Наиболее информативны рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, а при неясных данных — компьютерная томография.
| Признак или состояние | Основная зона выявления | Механизм и диагностическое значение |
|---|---|---|
| Чаша Философова | Рукоятка грудины и первые два межреберья; зона суживается книзу | Увеличение лимфатических узлов переднего верхнего средостения; классический признак внутригрудной лимфаденопатии, в том числе туберкулёзной |
| Симптом Франка | Верхний отдел сосудистого пучка, преимущественно справа | Расширение перкуторно определяемых границ сосудистого пучка, обычно связанное с увеличением паратрахеальных или медиастинальных лимфатических узлов |
| Симптом Кораньи | Паравертебральная и межлопаточная область на уровне бифуркации трахеи | Укорочение перкуторного звука при увеличении бифуркационных лимфатических узлов; относится к задним физикальным признакам лимфаденопатии |
| Симптом д’Эспина | Область ниже остистого отростка VII шейного позвонка и верхнегрудной отдел позвоночника | Проведение бронхофонии или усиленного голосового дрожания при увеличении бифуркационных лимфатических узлов; это преимущественно аускультативный признак |
| Физиологически крупный тимус | Центральная верхняя часть переднего средостения у ребёнка | Может давать умеренное симметричное притупление без признаков интоксикации и компрессии; интерпретируется с учётом возраста и данных визуализации |
| Пневмоническая инфильтрация | Ограниченный участок лёгочного поля, чаще с соответствующей клинической симптоматикой | Притупление сочетается с бронхиальным дыханием, крепитацией и инфильтратом на рентгенограмме; форма не соответствует типичной чаше над рукояткой грудины |
| Плевральный выпот | Нижнелатеральные отделы грудной клетки | Дает тупость с косой верхней границей и возможным изменением уровня при перемене положения тела, а не локальное ретростернальное притупление |
В современной практике симптом чаши Философова рассматривается как ориентир на поражение переднего средостения, а не как самостоятельный критерий туберкулёза. При подозрении на туберкулёз оценивают контактный анамнез, симптомы интоксикации, результаты иммунодиагностики и лучевых методов исследования. При наличии увеличенных лимфатических узлов вопрос об этиологии решают по совокупности клинических, рентгенологических и лабораторных данных. Особое значение имеет сравнение с предыдущими исследованиями, поскольку стойкость и динамика изменений повышают диагностическую ценность признака.