2) снижением венозного притока крови к сердцу
3) снижением сократительной способности миокарда
4) препятствием кровотоку в малом круге кровообращения (+)
При массивной тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) тромб механически перекрывает значительную часть лёгочного сосудистого русла, вследствие чего резко возрастает лёгочное сосудистое сопротивление и постнагрузка на правый желудочек. Возникает острая перегрузка и дилатация правого желудочка, снижается его ударный выброс; смещение межжелудочковой перегородки влево дополнительно ограничивает наполнение левого желудочка. В результате уменьшаются сердечный выброс и системное артериальное давление, развивается обструктивный шок.
Снижение венозного притока к левым отделам сердца является вторичным следствием острой правожелудочковой недостаточности, а не первичным механизмом шока. Генерализованная вазодилатация для ТЭЛА нехарактерна, тогда как сократимость миокарда может ухудшаться позднее из-за ишемии правого желудочка, гипоксемии и выраженного растяжения его стенки. Клинически высокорисковая ТЭЛА проявляется внезапной одышкой, тахикардией, гипотензией, набуханием шейных вен, синкопальными состояниями и признаками гипоперфузии органов.
| Критерий | Признаки при массивной (высокорисковой) ТЭЛА | Диагностическое и клиническое значение |
|---|---|---|
| Патофизиологический механизм | Острая обструкция лёгочного кровотока и повышение лёгочного сосудистого сопротивления | Формирует картину обструктивного шока с преимущественным поражением правого желудочка |
| Гемодинамические критерии | Остановка кровообращения, обструктивный шок или стойкая гипотензия: систолическое АД менее 90 мм рт. ст. либо его снижение не менее чем на 40 мм рт. ст. более чем на 15 минут | Определяют высокий риск ранней смерти и необходимость экстренной реперфузионной тактики |
| Эхокардиография | Дилатация и гипокинез правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, увеличение отношения размеров правого и левого желудочков | Позволяет быстро выявить острую перегрузку правых отделов, особенно у нестабильного пациента |
| Электрокардиография | Синусовая тахикардия, признаки перегрузки правых отделов, иногда комплекс SIQIIITIII, инверсия T в V1–V4 | Изменения поддерживают диагноз, но не обладают достаточной специфичностью для его подтверждения |
| Лабораторные маркеры | Повышение тропонина и натрийуретических пептидов вследствие повреждения и растяжения правого желудочка; возможна гипоксемия | Отражают тяжесть правожелудочковой перегрузки и используются для прогностической стратификации |
| Визуализация | КТ-ангиопульмонография выявляет дефект контрастирования в стволе или крупных ветвях лёгочной артерии; у нестабильных больных первично используют bedside-эхокардиографию | Подтверждает наличие тромботической обструкции и оценивает её гемодинамические последствия |
| Основной принцип лечения | Немедленная антикоагуляция при отсутствии противопоказаний и экстренная реперфузия: системный тромболизис, хирургическая или катетерная эмболэктомия по показаниям | Цель — устранить препятствие лёгочному кровотоку, восстановить функцию правого желудочка и системную перфузию |
Таким образом, ключевым звеном является именно препятствие кровотоку в малом круге, то есть обструктивный компонент гемодинамической недостаточности. Быстрое нарастание правожелудочковой недостаточности может привести к остановке кровообращения даже при относительно сохранной сократимости левого желудочка. При шоке поддерживают системное давление вазопрессорами и избегают необоснованной инфузионной нагрузки, способной усилить дилатацию правого желудочка. Определяющим лечебным вмешательством остаётся срочное восстановление проходимости лёгочного сосудистого русла.