2) установленной лекарственной устойчивости возбудителя к противотуберкулезным антибактериальным препаратам (+)
3) желания и возможностей пациента или его полномочных представителей
4) длительности течения заболевания и пребывания в стационаре
Режим противотуберкулезной химиотерапии прежде всего определяется профилем лекарственной чувствительности Mycobacterium tuberculosis. Если препарат, включенный в схему, неактивен из-за устойчивости возбудителя, он не обеспечивает необходимого бактерицидного или стерилизующего эффекта, повышает риск сохранения бактериовыделения и формирования дальнейшей устойчивости. Поэтому после получения результатов молекулярно-генетического или фенотипического тестирования лекарственной чувствительности схема должна быть своевременно изменена.
Наиболее важное значение имеет выявление устойчивости к рифампицину и изониазиду, а также к фторхинолонам, бедаквилину и линезолиду. Быстрые молекулярные методы позволяют обнаружить мутации устойчивости к рифампицину и отдельным препаратам еще до получения результатов культурального исследования; фенотипическое тестирование уточняет способность микобактерий размножаться в присутствии лекарственного средства. В период ожидания данных может использоваться эмпирический режим, который затем корректируется с учетом подтвержденного профиля устойчивости.
Клиническая картина, объем поражения легких и наличие осложнений влияют на интенсивность наблюдения, продолжительность и организацию лечения, но не заменяют данные о лекарственной чувствительности. Желание пациента, длительность заболевания или пребывания в стационаре имеют значение для информированного согласия и обеспечения приверженности, однако не являются критериями выбора активных противотуберкулезных препаратов.
| Категория лекарственной устойчивости | Диагностический критерий | Принцип коррекции лечения |
|---|---|---|
| Лекарственно-чувствительный туберкулез | Не выявлена устойчивость к препаратам, планируемым для стандартного режима | Применяется рекомендованный режим для лекарственно-чувствительного туберкулеза с учетом локальных клинических рекомендаций |
| Рифампицин-резистентный туберкулез | Устойчивость к рифампицину независимо от наличия устойчивости к другим препаратам | Требуется режим для рифампицин-резистентного туберкулеза и расширенное исследование чувствительности, включая изониазид и препараты группы A |
| Мультирезистентный туберкулез (МЛУ-ТБ) | Одновременная устойчивость как минимум к изониазиду и рифампицину | Стандартная схема первого ряда заменяется режимом для МЛУ-ТБ, составленным из препаратов с подтвержденной или высокой вероятностью активности |
| Предшироко лекарственно-устойчивый туберкулез | Рифампицин-резистентность в сочетании с устойчивостью к любому фторхинолону | Фторхинолоны исключаются как неэффективные; режим формируется с использованием других активных препаратов |
| Широко лекарственно-устойчивый туберкулез | Рифампицин-резистентность, устойчивость к фторхинолону и как минимум к одному из препаратов: бедакилин или линезолид | Необходима специализированная индивидуализированная схема с учетом оставшихся активных лекарственных средств и безопасности терапии |
| Неопределенный профиль чувствительности | Результаты тестирования еще не получены либо недостаточны для окончательной оценки | Назначается обоснованный временный режим с последующей обязательной коррекцией после получения достоверных результатов |
Таким образом, лекарственная устойчивость является прямым микробиологическим основанием для изменения состава режима химиотерапии. Эффективность лечения оценивают не только по клинической динамике, но и по прекращению бактериовыделения, результатам культурального контроля и переносимости препаратов. При выявлении новых данных о резистентности или значимых нежелательных реакций режим пересматривают специализированным врачебным консилиумом. Организационные и социальные обстоятельства должны учитываться при сопровождении пациента, но не могут определять активность назначаемой схемы.