2) отеке Квинке
3) анафилактическом шоке (+)
4) крапивнице
Анафилактический шок представляет собой наиболее тяжелое, быстро развивающееся проявление анафилаксии — системной реакции гиперчувствительности, обусловленной массивной активацией тучных клеток и базофилов. В ответ на аллерген высвобождаются гистамин, лейкотриены, простагландины и другие медиаторы, вызывающие генерализованную вазодилатацию и резкое повышение проницаемости сосудистой стенки. Это приводит к перераспределению крови, снижению венозного возврата и сердечного выброса, формированию относительной гиповолемии и быстрому падению артериального давления.
Для анафилактического шока характерно острое начало — обычно в течение минут после контакта с причинным фактором — с сочетанием нарушений кровообращения, дыхания и кожно-слизистых проявлений. Артериальная гипотензия у взрослых диагностически значима при систолическом давлении менее 90 мм рт. ст. либо при его снижении более чем на 30% от исходного уровня; у детей применяются возрастные пороговые значения. Возможны тахикардия, слабость, головокружение, потеря сознания, бронхоспазм, отек гортани, генерализованная крапивница и ангионевротический отек.
Сывороточная болезнь обычно развивается через несколько дней или недель после введения лекарственного препарата или иммунологического препарата и проявляется лихорадкой, артралгиями, лимфаденопатией и кожной сыпью; внезапная сосудистая недостаточность для нее не типична. Крапивница и отек Квинке могут быть отдельными аллергическими реакциями или входить в состав анафилаксии, но сами по себе не означают шокового состояния. При подозрении на анафилактический шок лечение начинают немедленно: препаратом первой линии является адреналин внутримышечно в переднебоковую поверхность бедра, параллельно обеспечивают проходимость дыхательных путей, подачу кислорода и инфузионную терапию.
| Состояние | Патогенетический механизм | Типичное начало и ведущие признаки | Артериальная гипотензия |
|---|---|---|---|
| Анафилактический шок | Системная активация тучных клеток и базофилов с высвобождением медиаторов, вазодилатацией и повышением сосудистой проницаемости | Минуты после контакта с аллергеном; слабость, крапивница или ангиоотек, бронхоспазм, нарушение сознания | Резкая, потенциально жизнеугрожающая; систолическое АД <90 мм рт. ст. у взрослого или снижение более чем на 30% от исходного |
| Крапивница | Ограниченный выброс медиаторов в коже с развитием отека сосочкового слоя дермы | Зудящие волдыри, обычно исчезающие в течение 24 часов без рубцевания | Обычно отсутствует; возможна при переходе реакции в анафилаксию |
| Ангионевротический отек | Отек глубоких слоев дермы и подкожной клетчатки; бывает гистамин-опосредованным или брадикининовым | Отек губ, век, языка, гортани; при брадикининовом варианте обычно нет зуда и крапивницы | Не характерна; при анафилаксии может сочетаться с шоком, при изолированном отеке опасна прежде всего обструкция дыхательных путей |
| Сывороточная болезнь | Иммунокомплексная реакция III типа с отложением комплексов антиген–антитело и активацией комплемента | Отсроченное начало; лихорадка, артралгии, лимфаденопатия, диффузная сыпь | Не является типичным признаком; внезапная гипотензия требует исключения анафилаксии |
| Ключевой признак анафилаксии | Быстрое системное вовлечение органов после вероятного аллергена | Поражение дыхательных путей или дыхательная недостаточность, либо снижение АД; также возможны кожно-слизистые симптомы | Наличие циркуляторной недостаточности определяет анафилактический шок |
| Принцип неотложной помощи | Немедленное устранение системной гипоперфузии и восстановление проходимости дыхательных путей | Адреналин внутримышечно, кислород, мониторинг, венозный доступ, кристаллоидные растворы; антигистаминные и глюкокортикостероиды — вспомогательные средства | Ожидание эффекта антигистаминных препаратов недопустимо: они не устраняют шок и не заменяют адреналин |
Таким образом, именно сочетание быстрого системного развития реакции с выраженной сосудистой недостаточностью определяет анафилактический шок. Кожные проявления могут отсутствовать, поэтому нормальная кожа не исключает анафилаксию при наличии гипотензии или дыхательных нарушений. Повторное введение адреналина допускается через 5–15 минут при сохранении симптомов, а пациента после стабилизации необходимо наблюдать из-за риска двухфазного течения реакции.