2) А19 (+)
3) А17
4) А18
Правильный ответ — A19. В МКБ-10 этот код соответствует милиарному туберкулезу, то есть генерализованному процессу, возникающему преимущественно вследствие массивной гематогенной или лимфогематогенной диссеминации Mycobacterium tuberculosis. В результате формируются множественные мелкие туберкулезные очаги в легких и/или одновременно в нескольких органах; их классический размер сопоставим с зерном проса, что и обусловило название заболевания.
Код A19 применяется при милиарной форме независимо от того, преобладают ли легочные проявления или выявлено поражение нескольких органов. Внутри рубрики предусмотрены варианты для острого милиарного туберкулеза с поражением одного органа, нескольких органов, а также неуточненных и других форм. Коды A15, A17 и A18 имеют иное значение: соответственно обозначают туберкулез органов дыхания, туберкулез нервной системы и туберкулез других уточненных органов, но не отражают системный характер милиарной диссеминации.
Диагноз основывается на сочетании клинико-рентгенологических признаков и подтверждении туберкулезной этиологии. Типичная компьютерно-томографическая картина — двусторонние равномерно распределенные случайные очаги диаметром около 1–3 мм, обусловленные распространением инфекции по кровеносному руслу. Возможны лихорадка, выраженная интоксикация, потеря массы тела, одышка, увеличение печени и селезенки, поражение мозговых оболочек; отрицательный результат исследования мокроты не исключает заболевание.
| Признак или критерий | Характеристика при милиарном туберкулезе |
|---|---|
| Патогенетический механизм | Гематогенная или лимфогематогенная диссеминация микобактерий с формированием множественных туберкулезных гранулем. |
| Рентгенологическая картина | Диффузные мелкие очаги примерно 1–3 мм, распределенные случайным образом во всех отделах обоих легких; наиболее информативна КТ. |
| Поражение органов | Возможны одновременное вовлечение легких, печени, селезенки, костного мозга, почек, хориоидеи и центральной нервной системы. |
| Клиническое течение | Часто острое или подострое: длительная лихорадка, слабость, ночная потливость, снижение массы тела, одышка; при менингеальной форме появляются головная боль и неврологический дефицит. |
| Подтверждение этиологии | Обнаружение микобактерий методом микроскопии, посева или молекулярно-генетического тестирования в доступном клиническом материале; при необходимости выполняют биопсию пораженного органа. |
| Дифференциальная диагностика | Следует исключать диссеминированные микозы, саркоидоз, метастатическое поражение, пневмокониозы и септические эмболы; решающими являются эпидемиологические данные, КТ, морфология и выявление микобактерий. |
| Кодирование | A19 отражает именно милиарный, генерализованный характер туберкулезного процесса; локализация отдельного органа без признаков милиарной диссеминации кодируется в соответствующей рубрике. |
Милиарный туберкулез относится к потенциально жизнеугрожающим формам и требует незамедлительного начала противотуберкулезной терапии после забора материала для диагностики. При подозрении на поражение центральной нервной системы проводят исследование спинномозговой жидкости и используют схемы лечения с учетом проникновения препаратов через гематоэнцефалический барьер. Выраженная дыхательная недостаточность, нарушение сознания и признаки септического состояния являются показаниями к интенсивному наблюдению и лечению.