2) отводящего (+)
3) зрительного
4) глазодвигательного
Поражение отводящего нерва (VI пары черепных нервов) действительно вызывает паралич латеральной прямой мышцы глаза. В результате глаз на стороне поражения не может отводиться кнаружи и под действием интактной медиальной прямой мышцы отклоняется кнутри, формируя ипсилатеральную эзотропию — сходящееся косоглазие. Возникает горизонтальная бинокулярная диплопия, наиболее выраженная при взгляде в сторону поражённой мышцы и при фиксации удалённых объектов.
Однако указание на усиление диплопии именно при взгляде вниз не соответствует типичной картине поражения VI нерва. Такой признак характерен прежде всего для пареза блокового нерва (IV пары), иннервирующего верхнюю косую мышцу: диплопия становится выраженной при взгляде вниз и кнутри, например при чтении или спуске по лестнице. Для поражения IV нерва типичны вертикальная и торсионная диплопия, гипертропия поражённого глаза и положительный тест наклона головы Бильшовского.
Следовательно, отмеченный вариант можно считать правильным только в части признаков сходящееся косоглазие и горизонтальная диплопия . При буквальном прочтении формулировки вопрос содержит несоответствие: сочетание эзотропии с диплопией при взгляде вниз требует дифференциации между парезом VI нерва и парезом IV нерва, причём направление взгляда больше указывает на поражение блокового нерва.
| Поражённая структура | Основной двигательный дефект | Характер косоглазия и диплопии | Наиболее характерный диагностический признак |
|---|---|---|---|
| Отводящий нерв (VI) | Парез латеральной прямой мышцы, ограничение отведения глаза | Ипсилатеральная эзотропия, горизонтальная диплопия | Усиление отклонения при взгляде в сторону поражения и вдаль |
| Блоковый нерв (IV) | Парез верхней косой мышцы, нарушение депрессии приведённого глаза | Вертикальная и торсионная диплопия, гипертропия поражённого глаза | Ухудшение при взгляде вниз и кнутри; положительный тест Бильшовского |
| Глазодвигательный нерв (III) | Парез большинства наружных мышц глаза, часто с птозом | Девиация глаза кнаружи и книзу, выраженная разнонаправленная диплопия | Птоз, возможное расширение зрачка и нарушение зрачковых реакций |
| Зрительный нерв (II) | Нарушение проведения зрительных импульсов | Диплопия и паралитическое косоглазие не характерны | Снижение остроты зрения, дефекты полей зрения, афферентный зрачковый дефект |
| Межъядерная офтальмоплегия | Поражение медиального продольного пучка | Нарушение приведения глаза при содружественном взгляде, нистагм отводящего глаза | Сохранность конвергенции при поражении заднего продольного пучка |
| Окулярная миастения | Флюктуирующая слабость экстраокулярных мышц | Непостоянная диплопия и птоз без стабильной анатомической схемы | Утомляемость симптомов и их уменьшение после отдыха или при пробах на нервно-мышечную передачу |
| Рестриктивная офтальмопатия | Механическое ограничение движения глазного яблока | Диплопия зависит от направления взгляда, возможна фиксированная девиация | Ограничение пассивной экскурсии глаза, признаки заболевания орбиты или щитовидной железы |
Для экзаменационной дифференциации полезно запомнить: VI нерв вызывает горизонтальную диплопию и эзотропию, IV нерв — вертикально-торсионную диплопию, усиливающуюся при взгляде вниз, а III нерв — сочетание офтальмоплегии, птоза и нередко мидриаза. При сохранении исходной формулировки тестовое задание нуждается в редакционной коррекции. Если акцент сделан на сходящемся косоглазии, обоснован выбор VI нерва; если на диплопии при взгляде вниз — IV нерва.