2) имеется экссудат в плевральных полостях при наличии диссеминации в лёгких
3) имеется воспаление плевры и накопление экссудата в плевральной полости при наличии увеличенных внутригрудных лимфатических узлов
4) определяется накопление транссудата в плевральной полости при отсутствии рентгенологически видимых изменений в лёгких и внутригрудных лимфатических узлах
Туберкулёзный плеврит считается самостоятельной клинической формой туберкулёза, если специфическое воспаление плевры сопровождается образованием экссудата, а в лёгких и внутригрудных лимфатических узлах не выявляются рентгенологические признаки активного туберкулёзного процесса. Отсутствие видимого очага не исключает инфицирования плевры: поражение может возникать вследствие лимфогенного или гематогенного заноса микобактерий, прорыва небольшого субплеврального очага либо выраженной иммуновоспалительной реакции на микобактериальные антигены.
Для туберкулёзного плеврита типичен серозный или серозно-фибринозный экссудат, чаще с преобладанием лимфоцитов; при осложнённом течении возможно формирование гнойного выпота. Диагноз подтверждают обнаружением микобактерий в плевральной жидкости или ткани плевры, выявлением гранулематозного воспаления при плевральной биопсии, а также совокупностью клинических, лабораторных и лучевых данных. Повышение активности аденозиндезаминазы в плевральной жидкости может поддерживать диагноз, но не является самостоятельным специфическим критерием.
Наличие диссеминации в лёгких или увеличенных внутригрудных лимфатических узлов указывает на сочетанное поражение и не соответствует определению изолированной формы. Транссудат, напротив, образуется преимущественно вследствие нарушений гидростатического или онкотического равновесия и не является признаком специфического воспаления плевры.
| Признак | Туберкулёзный плеврит | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Характер выпота | Экссудат | Свидетельствует о воспалительном поражении плевры; оценивается, в частности, по критериям Лайта |
| Клеточный состав | Чаще лимфоцитарное преобладание, на ранних этапах возможен нейтрофильный состав | Поддерживает специфическую или другую хроническую воспалительную этиологию, но не является патогномоничным |
| Изменения в лёгких | Рентгенологически видимые очаги, инфильтрация или диссеминация отсутствуют | Позволяет рассматривать плеврит как самостоятельную клиническую форму |
| Внутригрудные лимфатические узлы | Нет признаков их туберкулёзного увеличения | При наличии лимфаденопатии плевральный процесс расценивают как сочетанный с туберкулёзом внутригрудных лимфатических узлов |
| Микробиологическое подтверждение | Микобактерии могут выявляться в плевральной жидкости или биоптате, но чувствительность исследования жидкости ограничена | Положительный результат является прямым подтверждением специфической этиологии |
| Морфологический субстрат | Эпителиоидноклеточные гранулёмы с гигантскими клетками и возможным казеозным некрозом | Обнаружение в плевральной ткани существенно повышает диагностическую достоверность |
| Транссудат | Не характерен | Застойная сердечная недостаточность, цирроз печени или гипоальбуминемия требуют поиска нетуберкулёзной причины выпота |
Отсутствие лёгочного очага на рентгенограмме не исключает туберкулёзную природу плеврального выпота, поэтому при подозрении необходима компьютерная томография органов грудной клетки и исследование плевральной жидкости. Дифференциальную диагностику проводят с парапневмоническим выпотом, опухолевым поражением плевры, тромбоэмболией лёгочной артерии и системными причинами транссудации. Лечение при подтверждённой этиологии проводят по стандартным режимам противотуберкулёзной терапии с учётом лекарственной чувствительности микобактерий и тяжести плеврального синдрома.