2) цирротическом туберкулезе легкого (+)
3) опухоли легкого
4) спонтанном пневмотораксе
Негомогенное затемнение верхней доли в сочетании со смещением средостения в сторону поражения указывает прежде всего на уменьшение объема легочной ткани. При цирротическом туберкулезе формируется выраженный фиброз с деформацией легкого, бронхоэктазами, плевральными наслоениями, иногда остаточными или активными кавернами и очагами обсеменения. Рубцово-фиброзное сокращение пораженной доли или легкого подтягивает к очагу корень легкого, трахею, средостение и междолевые щели.
Цирротический туберкулез рассматривается как исход длительно текущего вторичного туберкулезного процесса с преобладанием необратимых фиброзно-цирротических изменений. Негомогенность тени объясняется сочетанием участков плотного фиброза, полостей распада, бронхоэктазов, кальцинатов и воспалительной инфильтрации. Для подтверждения характера изменений необходимы компьютерная томография органов грудной клетки, исследование мокроты или бронхоальвеолярного материала на микобактерии туберкулеза, а также оценка активности процесса.
Направление смещения средостения имеет важное дифференциально-диагностическое значение. При большом экссудативном плеврите или напряженном пневмотораксе объем содержимого в плевральной полости увеличивается, поэтому средостение обычно смещается в противоположную сторону. Опухоль может сопровождаться смещением к поражению только при развитии обтурационного ателектаза или выраженного фиброза, однако изолированное объемное образование чаще не вызывает такого признака.
| Состояние | Характер изменений на рентгенограмме или КТ | Объем пораженной половины грудной клетки | Направление смещения средостения | Дополнительные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Цирротический туберкулез | Негомогенное затемнение, грубые фиброзные тяжи, деформация легочного рисунка, каверны, бронхоэктазы | Уменьшен вследствие рубцового сморщивания | В сторону поражения | Плевральные наслоения, кальцинаты, очаги диссеминации, признаки хронической дыхательной недостаточности |
| Экссудативный плеврит | Гомогенное базальное затемнение с мениском или визуализацией осумкованной жидкости | Увеличен за счет жидкости | В противоположную сторону при значительном объеме выпота | Притупление перкуторного звука, ослабление дыхания; подтверждение ультразвуком и плевральной пункцией |
| Периферическая опухоль легкого | Округлая или бугристая локальная тень, возможны распад и обтурационная пневмония | Обычно существенно не изменен | Чаще отсутствует; к поражению — при ателектазе | Нужны КТ с оценкой лимфоузлов, бронхоскопия или трансторакальная биопсия |
| Обтурационный ателектаз | Однородное или неоднородное затемнение с признаками коллапса доли или сегмента | Уменьшен | В сторону поражения | Смещение междолевых щелей, сближение сосудистых структур; поиск препятствия в бронхе |
| Спонтанный пневмоторакс | Просветление без легочного рисунка, линия висцеральной плевры | Увеличен при напряженном варианте | В противоположную сторону при напряжении | Коллапс легкого, одышка, тахикардия; состояние требует неотложной декомпрессии |
| Посттуберкулезный локальный фиброз | Линейные и тяжистые тени, деформация бронхов и сосудов, уменьшение прозрачности верхушки | Умеренно уменьшен | Незначительное смещение к очагу | Отсутствие признаков активности при отрицательных микробиологических исследованиях и стабильности в динамике |
Таким образом, ключевым признаком в описанной ситуации является не только затемнение, но и уменьшение объема пораженной части легкого. Сочетание верхнедолевой локализации, неоднородной структуры и смещения средостения к очагу наиболее соответствует фиброзно-цирротической перестройке при цирротическом туберкулезе. Окончательное заключение требует сопоставления лучевой картины с анамнезом, микробиологическими данными и динамикой изменений. Активность туберкулезного процесса нельзя определять только по наличию фиброза.