2) очаговый туберкулез
3) кавернозный туберкулез
4) туберкулома
У больных ВИЧ-инфекцией наиболее часто развивается диссеминированный туберкулёз, особенно при выраженном снижении числа CD4+ Т-лимфоцитов. Дефект клеточного иммунитета нарушает взаимодействие Т-хелперов и макрофагов, снижает продукцию интерферона-γ и приводит к недостаточному формированию или разрушению туберкулёзных гранулём. В результате микобактерии распространяются лимфогенным и гематогенным путями из первичного или реактивированного очага, поражая лёгкие, внутригрудные и периферические лимфатические узлы, печень, селезёнку, костный мозг, центральную нервную систему и другие органы.
Диссеминированный процесс может иметь милиарный характер с множественными мелкими очагами в обоих лёгких, однако при тяжёлой иммуносупрессии типичная рентгенологическая картина нередко отсутствует. Часто преобладают длительная лихорадка, выраженная слабость, похудание, ночная потливость, генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия и цитопении; локальные симптомы со стороны органов-мишеней могут быть умеренными. Диагноз подтверждают обнаружением Mycobacterium tuberculosis методом микроскопии, молекулярно-генетического исследования или посева материала, полученного из нескольких анатомически не связанных очагов; важны также биопсия лимфатического узла, исследование костного мозга, крови, ликвора и других поражённых тканей.
Очаговой туберкулёз, кавернозная форма и туберкулома характеризуются преимущественно локальным поражением лёгких и требуют более сохранной способности организма ограничивать инфекцию. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции вероятность изолированного локального процесса уменьшается, а сочетание лёгочного и внелёгочного поражения становится типичным. Поэтому именно диссеминированный туберкулёз является наиболее характерным вариантом течения при выраженном иммунодефиците и определяет необходимость одновременной оценки всех органов, потенциально вовлечённых в инфекционный процесс.
| Форма туберкулёза | Характер распространения | Типичные условия формирования | Основные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Диссеминированный | Множественное поражение лёгких и/или двух и более внелёгочных органов | Выраженная ВИЧ-ассоциированная иммуносупрессия, низкое число CD4+ клеток | Лихорадка, похудание, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, цитопении; двусторонние очаги или неспецифические инфильтраты, микобактерии в материалах из различных очагов |
| Милиарный | Гематогенная диссеминация с многочисленными мелкими очагами в органах | Тяжёлое нарушение клеточного иммунитета | Мелкоочаговая диссеминация на КТ, возможное поражение печени, селезёнки, костного мозга и ЦНС; при ВИЧ типичная картина может отсутствовать |
| Очаговый | Ограниченные очаги в одном или нескольких сегментах лёгких | Относительно сохранный иммунный контроль инфекции | Небольшие локальные изменения на рентгенограмме или КТ, обычно без признаков генерализации |
| Кавернозный | Деструктивный процесс с образованием полости распада | Прогрессирование локального лёгочного туберкулёза | Полость с относительно тонкой стенкой, возможное бактериовыделение; внелёгочные очаги не являются обязательными |
| Туберкулома | Ограниченное округлое казеозное образование в лёгком | Локализация и отграничение воспалительного процесса | Одиночное или немногочисленное округлое образование с чёткими контурами, иногда с распадом или кальцинацией |
| Внелёгочный туберкулёз при ВИЧ | Поражение лимфатических узлов, ЦНС, костей, мочеполовой системы, органов брюшной полости и других органов | Иммунодефицит, особенно при низком уровне CD4+ клеток | Подтверждение микобактериальной инфекции или специфического воспаления в материале из поражённого органа; отрицательная кожная проба не исключает заболевание |
Отрицательная туберкулиновая проба или отсутствие выраженной гранулёмной реакции у пациента с ВИЧ не исключают активный туберкулёз и могут отражать анергию. При подозрении на диссеминацию необходимы компьютерная томография, целенаправленный поиск внелёгочных очагов и микробиологическая верификация с определением лекарственной чувствительности. Лечение проводят комбинированной противотуберкулёзной терапией с последующим началом или коррекцией антиретровирусной терапии с учётом лекарственных взаимодействий и риска синдрома восстановления иммунитета.