2) кавернозном нефротуберкулезе
3) туберкулезном папиллите (+)
4) туберкулезе паренхимы почек
Туберкулезный папиллит — ранняя ограниченная форма туберкулеза почки, при которой воспалительно-некротический процесс преимущественно локализуется в области почечных сосочков. На этом этапе обычно еще нет выраженной деструкции паренхимы, нарушения оттока мочи и распространения инфекции на мочеточник или мочевой пузырь. Поэтому дизурия, учащенное мочеиспускание, боли в пояснице и макрогематурия чаще отсутствуют, а заболевание нередко выявляют при обследовании по поводу изменений в анализе мочи.
Типичными объективными признаками могут быть стойкая лейкоцитурия при отрицательном посеве на неспецифическую бактериальную флору, микрогематурия, обнаружение микобактерий туберкулеза методом посева или ПЦР. Визуализация способна выявить деформацию или начальные дефекты сосочков, однако изменения иногда минимальны. Клинические проявления становятся более выраженными при переходе процесса в кавернозную или поликавернозную форму, когда формируются полости распада, нарушается уродинамика и поражаются мочевые пути.
Таким образом, отсутствие урологических жалоб при папиллите объясняется ограниченностью поражения и отсутствием значимой обструкции. Это не исключает активный туберкулезный процесс: решающими являются лабораторное подтверждение инфекции, характер мочевого синдрома и данные лучевой диагностики. При оценке пациента необходимо исключить неспецифическую инфекцию мочевых путей, мочекаменную болезнь и опухолевое поражение.
| Форма туберкулеза почки | Преимущественная зона поражения | Типичные жалобы | Наиболее характерные признаки |
|---|---|---|---|
| Туберкулез паренхимы | Корковое и мозговое вещество, мелкие очаги | Часто отсутствуют; возможны слабость и субфебрилитет | Очаговые изменения на КТ, иногда минимальные изменения мочи; полости с чашечно-лоханочной системой обычно не сообщаются |
| Туберкулезный папиллит | Почечные сосочки | Обычно отсутствуют или выражены слабо | Лейкоцитурия, микрогематурия, возможная стерильная пиурия; выявление микобактерий туберкулеза в моче |
| Кавернозный нефротуберкулез | Полость распада в паренхиме, сообщающаяся с чашечкой | Боль в пояснице, дизурия, гематурия возможны чаще | Каверна, деформация чашечки, очаги обызвествления, нарушение локального оттока мочи |
| Поликавернозный нефротуберкулез | Множественные каверны с выраженной деструкцией почки | Боли, интоксикация, дизурия, рецидивирующая гематурия | Множественные полости, деформация чашечно-лоханочной системы, снижение функции почки |
| Туберкулезный пионефроз | Почти полное разрушение почечной ткани с гнойно-некротическим содержимым | Выраженные боли, лихорадка, симптомы интоксикации; возможны признаки почечной недостаточности | Резко измененная или нефункционирующая почка, обструкция мочевых путей, тяжелые изменения по КТ и нефросцинтиграфии |
Папиллит требует динамического наблюдения, поскольку без лечения может прогрессировать до кавернозного поражения. Основу диагностики составляют повторные исследования мочи на микобактерии, посев и молекулярно-генетические тесты, а также КТ мочевой системы. Лечение проводят по стандартным противотуберкулезным схемам с учетом лекарственной чувствительности возбудителя и функционального состояния почек. При обструкции или необратимой деструкции дополнительно решают вопрос о восстановлении оттока мочи или хирургическом вмешательстве.