2) рентгенологический метод
3) иммунодиагностику и бактериоскопию
4) пробное лечение и динамическое наблюдение
При наличии полости в лёгком рентгенологическая картина не всегда позволяет надёжно отличить кавернозный туберкулёз от полостной формы рака лёгкого. Оба процесса могут сопровождаться распадом ткани, инфильтрацией, кровохарканьем, кашлем и сходными изменениями на компьютерной томографии. Поэтому решающее значение имеют методы этиологической и морфологической верификации: исследование мокроты или другого респираторного материала на Mycobacterium tuberculosis и получение материала из патологического очага для гистологического исследования.
Бактериологическая диагностика включает микроскопию, культуральное исследование и молекулярно-генетическое выявление микобактерий туберкулёзного комплекса. Обнаружение возбудителя подтверждает туберкулёзную этиологию полости, а определение лекарственной чувствительности помогает выбрать режим терапии. Гистологическое исследование биоптата стенки полости, перифокальной ткани или опухолевого образования позволяет выявить злокачественную опухоль, в том числе плоскоклеточный рак, который нередко подвергается центральному некрозу с формированием полости; при туберкулёзе могут обнаруживаться эпителиоидноклеточные гранулёмы с казеозным некрозом.
Рентгенологические признаки имеют ориентировочную ценность: толстая, неровная стенка и бугристый внутренний контур чаще характерны для опухоли, тогда как относительно тонкая гладкая стенка, очаги бронхогенного обсеменения и локализация в верхних отделах лёгких поддерживают диагноз туберкулёза, однако эти признаки не являются абсолютными. Иммунодиагностика не различает активный туберкулёз и латентную инфекцию, а отрицательная бактериоскопия не исключает малобациллярный процесс. Пробное противотуберкулёзное лечение и длительное наблюдение недопустимы как первичный способ верификации, поскольку могут отсрочить диагностику и лечение злокачественного новообразования.
| Метод или признак | Что выявляет | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Культуральное исследование мокроты, бронхоальвеолярного лаважа | Рост M. tuberculosis и лекарственную чувствительность | Подтверждает туберкулёзную этиологию; результат может быть получен не сразу |
| Молекулярно-генетическое исследование | ДНК микобактерий, иногда мутации лекарственной устойчивости | Ускоряет этиологическую диагностику, особенно при малом количестве возбудителя |
| Гистология биоптата стенки полости или опухоли | Злокачественные клетки, тип опухоли, гранулёмы и казеозный некроз | Основной способ морфологической верификации рака и оценки туберкулёзного воспаления |
| Компьютерная томография органов грудной клетки | Толщину и контуры стенки, перифокальные изменения, очаги обсеменения, лимфоаденопатию | Помогает определить наиболее вероятный диагноз и выбрать место для биопсии, но не заменяет верификацию |
| Иммунологические тесты | Иммунный ответ на антигены микобактерий | Поддерживают факт инфицирования, но не подтверждают активный туберкулёз и не исключают рак |
| Бактериоскопия мазка | Кислотоустойчивые микобактерии | Быстрый метод, однако его чувствительность ограничена при малобациллярных формах |
| Пробное лечение с наблюдением | Изменение клинико-рентгенологической картины в динамике | Не является надёжной заменой бактериологической и морфологической верификации и может задержать лечение рака |
Комбинация бактериологического и гистологического методов позволяет одновременно установить инфекционную или опухолевую природу полости и определить дальнейшую тактику. При отрицательных результатах мокроты показана оценка возможности бронхоскопии, трансторакальной или другой прицельной биопсии с учётом локализации очага. Отсутствие микобактерий в одном образце не исключает туберкулёз, поэтому материал исследуют повторно и используют взаимодополняющие методы. Морфологическое подтверждение опухоли необходимо для определения её гистологического типа и последующего стадирования.