2) кпереди от внутренней косой мышцы
3) под поперечной фасцией
4) в подкожной клетчатке (+)
Операция по Постемпскому относится к реконструктивным способам лечения паховых грыж, при которых паховый канал практически ликвидируют как потенциальный путь выхода грыжевого выпячивания. После обработки грыжевого мешка внутреннее паховое кольцо закрывают, заднюю стенку укрепляют, а семенной канатик выводят из пахового канала и укладывают в подкожном тоннеле — поверх апоневроза наружной косой мышцы живота. Поэтому правильным является положение канатика в подкожной клетчатке.
Такое расположение принципиально отличает пластику по Постемпскому от операций, при которых семенной канатик сохраняется внутри пахового канала. Перемещение канатика позволяет устранить косой ход канала и закрыть наиболее уязвимую зону задней стенки — внутреннее паховое кольцо. Метод исторически применяли преимущественно при больших, осложнённых и рецидивных паховых грыжах; при его выполнении требуется бережное отношение к семявыносящему протоку, артериям и венам канатика, поскольку их повреждение может привести к ишемии яичка и нарушению репродуктивной функции.
| Метод или состояние | Положение семенного канатика | Основной анатомический принцип | Клиническая особенность |
|---|---|---|---|
| Нормальная анатомия | В паховом канале, между апоневрозом наружной косой мышцы и поперечной фасцией | Проходит через глубокое и поверхностное паховые кольца | Паховый канал является естественным путём прохождения канатика |
| Пластика по Бассини | Сохраняется в паховом канале | Мышцы и поперечную фасцию подшивают к паховой связке позади канатика | Формируется укреплённая задняя стенка канала |
| Пластика по Shouldice | Сохраняется в паховом канале | Выполняют многослойное удвоение поперечной фасции и мышечно-апоневротических структур | Требует точной послойной реконструкции тканей |
| Пластика по Лихтенштейну | Сохраняется в паховом канале, располагаясь кпереди от сетчатого имплантата | Заднюю стенку укрепляют ненатяжной полипропиленовой сеткой | Снижает риск рецидива за счёт устранения натяжения тканей |
| Пластика по Постемпскому | В подкожной клетчатке, над апоневрозом наружной косой мышцы | Паховый канал и внутреннее кольцо закрывают, канатик выводят из канала | Характерна для реконструкции при рецидивных и сложных грыжах |
| Пластика по Мак-Вею | Сохраняется в паховом канале | Поперечную фасцию и мышечные структуры фиксируют к связке Купера | Может применяться при сочетании пахового и бедренного дефектов |
Экзаменационный ориентир для метода Постемпского — не сохранение канатика в паховом канале, а его поверхностное, подкожное перемещение после облитерации канала. Такое решение направлено на устранение грыжевых ворот и предупреждение повторного выхода органов через внутреннее паховое кольцо. В современной практике метод используется ограниченно, поскольку чаще выбирают анатомичные ненатяжные и лапароскопические варианты герниопластики.