2) рифампицина (+)
3) бедаквилина
4) циклосерина
При изониазид-резистентном туберкулёзе при сохранённой чувствительности к рифампицину базовый режим включает рифампицин, пиразинамид, этамбутол и левофлоксацин. Рифампицин является ключевым компонентом схемы: он ингибирует ДНК-зависимую РНК-полимеразу микобактерий, обладает выраженным бактерицидным и стерилизующим действием и существенно снижает риск формирования лекарственной устойчивости при применении в комбинации с другими эффективными препаратами.
Изониазид в данный режим не включают, поскольку при подтверждённой устойчивости его клиническая эффективность недостаточна. Пиразинамид активен преимущественно в кислой среде и в отношении персистирующих микобактерий, этамбутол подавляет синтез компонентов клеточной стенки, а левофлоксацин ингибирует ДНК-гиразу и обеспечивает дополнительный сильный бактерицидный эффект. Бедаквилин и циклосерин относятся к препаратам, применяемым главным образом при рифампицин-резистентном или множественно лекарственно-устойчивом туберкулёзе, поэтому рутинно не заменяют рифампицин в стандартном режиме для изониазид-резистентной формы.
| Компонент или условие | Роль в лечении | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Рифампицин | Ингибитор бактериальной РНК-полимеразы | Основной препарат режима при доказанной чувствительности; обладает бактерицидным и стерилизующим действием |
| Изониазид | Ингибитор синтеза миколевых кислот | Исключается из схемы при подтверждённой устойчивости, так как не обеспечивает необходимой эффективности |
| Левофлоксацин | Ингибитор ДНК-гиразы и топоизомеразы IV | Обязательный активный компонент режима при отсутствии устойчивости к фторхинолонам |
| Пиразинамид | Препарат с активностью в кислой внутриклеточной среде | Воздействует на персистирующие микобактерии и способствует сокращению длительности лечения |
| Этамбутол | Нарушает синтез арабиногалактана клеточной стенки | Повышает надёжность комбинации и снижает вероятность селекции устойчивых штаммов |
| Бедаквилин | Ингибитор микобактериальной АТФ-синтазы | Предпочтителен в специальных режимах при рифампицин-резистентном или множественно устойчивом туберкулёзе, а не в стандартной схеме Hr-TB |
| Циклосерин | Ингибирует синтез пептидогликана | Препарат резерва; применяется при необходимости усиления режима с учётом нейропсихиатрической токсичности |
Диагностически принципиально подтвердить устойчивость к изониазиду и отсутствие устойчивости к рифампицину, поскольку выявление рифампицин-резистентности переводит пациента в категорию рифампицин-резистентного туберкулёза и требует иного режима. Перед назначением левофлоксацина также оценивают чувствительность к фторхинолонам. Таким образом, правильным является включение рифампицина как основы эффективной четырёхкомпонентной схемы при изониазид-резистентном, но рифампицин-чувствительном туберкулёзе.