2) имипенема или меропенема
3) циклосерина или теризидона (+)
4) рифампицина
Правильный ответ — циклосерин или теризидон. При V режиме химиотерапии в фазе продолжения сохраняют несколько препаратов с подтверждённой или предполагаемой активностью против M. tuberculosis, преимущественно пероральных. Циклосерин и теризидон относятся к противотуберкулёзным препаратам группы B и используются как обязательный компонент такой комбинации наряду с фторхинолоном, бедаквилином и линезолидом, если чувствительность возбудителя к ним не утрачена.
Механизм действия циклосерина и теризидона связан с блокадой ферментов, участвующих в синтезе пептидогликана клеточной стенки микобактерии: аланинрацемазы и D-аланин-D-аланин-лигазы. Это приводит к нарушению образования клеточной стенки и оказывает преимущественно бактериостатический эффект. Включение препарата группы B повышает число реально активных компонентов схемы и снижает риск селекции вторичной лекарственной устойчивости при длительном лечении.
Аминосалициловая кислота и карбапенемы относятся к препаратам более низкого приоритета и назначаются индивидуально при недостаточном числе эффективных лекарственных средств; имипенем и меропенем требуют парентерального введения и обычно применяются в сочетании с клавулановой кислотой. Рифампицин не включают при подтверждённой или предполагаемой устойчивости, поскольку его противомикробная активность в такой ситуации недостаточна. Поэтому именно циклосерин или теризидон соответствует принципу формирования продолжительной пероральной схемы из максимально эффективных препаратов.
| Препарат или группа | Современная группа | Основная роль в схеме | Особенности применения |
|---|---|---|---|
| Моксифлоксацин или левофлоксацин | A | Ключевой бактерицидный компонент, ингибитор ДНК-гиразы и топоизомеразы IV | Используется только при сохранённой или предполагаемой чувствительности; необходим контроль интервала QT |
| Бедаквилин | A | Ингибирует микобактериальную АТФ-синтазу и энергетический обмен | Один из основных препаратов для лечения лекарственно-резистентного туберкулёза; требуется контроль ЭКГ и лекарственных взаимодействий |
| Линезолид | A | Подавляет синтез белка на уровне 50S-субъединицы рибосомы | Эффективен при тяжёлых формах заболевания; необходим контроль общего анализа крови, периферической нейропатии и зрительных нарушений |
| Циклосерин или теризидон | B | Нарушает синтез клеточной стенки микобактерии и дополняет препараты группы A | Пероральный препарат для длительной терапии; контролируют психоневрологические реакции и функцию почек |
| Аминосалициловая кислота | C | Антиметаболит, подавляющий синтез фолатов у микобактерий | Резервный вариант при недостаточном числе активных препаратов; часто ограничивается желудочно-кишечной непереносимостью |
| Имипенем или меропенем | C | Бета-лактамы, нарушающие синтез клеточной стенки | Парентеральное введение, обычно в комбинации с клавуланатом; не являются обязательным компонентом стандартной продолжительной пероральной схемы |
| Рифампицин | Препарат первого ряда | Высокоактивный ингибитор РНК-полимеразы при чувствительном возбудителе | Не используется как активный компонент режима при подтверждённой устойчивости к рифампицину |
Окончательный состав режима определяют по результатам молекулярно-генетического и фенотипического тестирования лекарственной чувствительности, а также с учётом предшествующего лечения. При назначении циклосерина или теризидона оценивают психический статус, риск судорог и скорость клубочковой фильтрации. Одновременное применение бедаквилина и фторхинолона требует электрокардиографического наблюдения из-за возможного удлинения интервала QT. Эффективность схемы оценивают по клинической динамике, бактериологической конверсии и данным лучевых методов исследования.