2) рифампицин, стрептомицин
3) рифампицин, протионамид
4) рифампицин, пиразинамид или этамбутол (+)
Правильный ответ — комбинация изониазида с рифампицином и пиразинамидом или этамбутолом. При лекарственно-чувствительном туберкулезе изониазид и рифампицин формируют основу продолжения химиотерапии: изониазид подавляет синтез миколовых кислот клеточной стенки микобактерий, а рифампицин ингибирует ДНК-зависимую РНК-полимеразу. При диссеминированном процессе и наличии предшествующего лечения повышается бактериальная нагрузка и риск рецидива, поэтому продолженная фаза может включать третий препарат и иметь большую длительность.
Пиразинамид является пролекарством, превращающимся в пиразиноевую кислоту; он особенно активен в кислой среде воспалительных очагов и способствует стерилизации туберкулезного процесса. Этамбутол подавляет синтез арабиногалактана клеточной стенки микобактерий и снижает вероятность селекции устойчивых мутантов. Выбор между пиразинамидом и этамбутолом определяется результатами тестирования лекарственной чувствительности, переносимостью, риском гепатотоксичности и динамикой заболевания; при назначении этамбутола необходим контроль остроты зрения и цветоощущения.
Протионамид относится к препаратам второго ряда и обычно применяется при лекарственной устойчивости либо непереносимости основных средств, а не в стандартной продолженной фазе при подтвержденной чувствительности возбудителя. Стрептомицин также не является рутинным компонентом этой фазы: его использование ограничивается специальными клиническими ситуациями из-за ототоксичности, нефротоксичности и необходимости парентерального введения. Сам факт ранее проведенного лечения не служит основанием для назначения препаратов второго ряда — обязательны молекулярное и культуральное исследование лекарственной чувствительности.
| Препарат | Основная роль | Принцип применения и контроль безопасности |
|---|---|---|
| Изониазид | Бактерицидное действие на активно размножающиеся микобактерии; блокада синтеза миколовых кислот | Один из базовых препаратов схемы; необходим контроль функции печени и профилактика нейропатии пиридоксином у пациентов группы риска |
| Рифампицин | Бактерицидное и стерилизующее действие; ингибирование РНК-полимеразы | Ключевой препарат продолжения; учитываются лекарственные взаимодействия, гепатотоксичность и риск формирования устойчивости при монотерапии |
| Пиразинамид | Активность в кислой среде и воздействие на персистирующие микобактерии | Может использоваться как третий препарат в расширенной схеме; необходим контроль трансаминаз и уровня мочевой кислоты |
| Этамбутол | Подавление синтеза компонентов клеточной стенки; предотвращение селекции устойчивости | Вариант третьего препарата при продолженном лечении; до начала и в процессе терапии контролируют зрительные функции |
| Протионамид | Препарат второго ряда из группы тиоамидов | Показан при подтвержденной или предполагаемой устойчивости к основным препаратам либо их непереносимости, но не рутинно при ЛЧ-ТБ |
| Стрептомицин | Аминогликозид с бактерицидным действием | Не является стандартным препаратом продолженной фазы; ограничивается токсичностью и парентеральным путем введения |
| Тестирование лекарственной чувствительности | Определяет возможность применения стандартной схемы | При выявлении устойчивости режим изменяют в соответствии с профилем резистентности, а не добавляют случайный препарат второго ряда |
Таким образом, отмеченная комбинация соответствует принципу усиленной продолженной терапии при распространенном туберкулезном процессе у ранее леченного пациента при сохраненной чувствительности микобактерий. Состав и длительность лечения должны уточняться по результатам микроскопии, посева, молекулярно-генетического тестирования и оценки клинико-рентгенологической динамики. При появлении лекарственной устойчивости стандартная схема для ЛЧ-ТБ неприменима и требуется отдельный режим лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза. Мониторинг функции печени, зрения и приверженности терапии является обязательной частью ведения пациента.