2) подтвержденной или предполагаемой чувствительности возбудителя (+)
3) отрицательной клинико-рентгенологической динамике процесса
4) отсутствии резистентности к препарату в регионе
В интенсивной фазе V режима химиотерапии пиразинамид включают в состав схемы только при подтверждённой либо предполагаемой чувствительности микобактерий туберкулёза к этому препарату. Выбор лекарственных средств при данном режиме носит индивидуализированный характер и основывается прежде всего на результатах молекулярно-генетического и культурального тестирования лекарственной чувствительности, а также на данных о ранее проводившемся лечении.
Пиразинамид является пролекарством: в микобактериальной клетке он превращается в пиразиноевую кислоту и проявляет преимущественную активность в кислой внутриклеточной среде и очагах воспаления. Препарат обладает стерилизующим эффектом, однако при устойчивости возбудителя клиническая эффективность существенно снижается или отсутствует. Поэтому его назначение без учёта чувствительности не является обязательным компонентом режима и может повышать риск нежелательных реакций, прежде всего лекарственного поражения печени и гиперурикемии.
Само по себе отсутствие отрицательной динамики, а также благоприятные сведения о распространённости устойчивости в регионе не заменяют индивидуального определения лекарственной чувствительности. Предполагаемая чувствительность допустима как основание для включения пиразинамида при отсутствии результатов тестирования, если её вероятность оценивается по совокупности анамнеза, предыдущих тестов и эпидемиологических данных.
| Критерий | Тактика в отношении пиразинамида | Обоснование |
|---|---|---|
| Подтверждённая чувствительность по тесту лекарственной чувствительности | Включение в схему при отсутствии противопоказаний | Ожидается сохранение бактерицидного и стерилизующего действия |
| Предполагаемая чувствительность | Временное назначение возможно до получения окончательных результатов | Решение принимают по анамнезу лечения, предыдущим тестам и вероятности устойчивости |
| Подтверждённая устойчивость | Пиразинамид исключают из эффективной части режима | Препарат не обеспечивает необходимого противотуберкулёзного эффекта |
| Неизвестная чувствительность при высокой вероятности резистентности | Не считают пиразинамид гарантированно активным компонентом | Региональные эпидемиологические данные не заменяют индивидуальный тест |
| Отрицательная клинико-рентгенологическая динамика | Не является самостоятельным показанием к назначению пиразинамида | Требуется пересмотр приверженности, режима, лекарственной чувствительности и осложнений |
| Гепатотоксичность или выраженная гиперурикемия | Оценивают возможность отмены или коррекции терапии | Безопасность лечения учитывают наряду с микробиологической эффективностью |
Таким образом, ключевым условием является не принадлежность препарата к фиксированному перечню V режима, а его ожидаемая активность против конкретного штамма возбудителя. При получении результатов тестирования схема должна быть своевременно скорректирована. Контроль необходим также для оценки функции печени, уровня мочевой кислоты и общей переносимости лечения.