2) I
3) V
4) IV (+)
Правильный ответ — режим химиотерапии IV. В рамках принятой классификации он используется при подозрении на лекарственно-устойчивый туберкулёз и при подтверждённой устойчивости микобактерий, прежде всего к препаратам ключевого ряда. Ранее выявленная устойчивость к изониазиду или рифампицину сохраняет высокую вероятность резистентности при повторном эпизоде заболевания, поэтому назначение стандартного режима для впервые выявленного туберкулёза без учёта этого фактора может привести к неэффективности лечения.
Отсутствие актуальных данных о лекарственной чувствительности не означает отсутствия устойчивости. На период уточнения профиля резистентности больной рассматривается как имеющий высокий риск лекарственно-устойчивого туберкулёза, а лечение строится по режиму IV с последующей коррекцией по результатам молекулярно-генетического исследования и культурального теста лекарственной чувствительности. Режим IV является индивидуализированным понятием, а не названием одной фиксированной комбинации препаратов.
Устойчивость только к изониазиду обозначают как изониазид-резистентный туберкулёз, устойчивость к рифампицину — как рифампицин-резистентный туберкулёз; сочетание устойчивости к изониазиду и рифампицину соответствует МЛУ-ТБ. Несмотря на то что изолированная устойчивость к изониазиду ещё не равна МЛУ, в условиях повторного лечения и отсутствия новых данных о чувствительности она требует настороженности и выбора режима, предназначенного для лекарственно-устойчивых форм.
| Режим | Типичная клиническая ситуация | Принцип выбора |
|---|---|---|
| I | Впервые выявленный туберкулёз при отсутствии признаков лекарственной устойчивости | Стандартная схема препаратами первого ряда при предполагаемой чувствительности возбудителя |
| II | Повторное лечение при отсутствии подтверждённой устойчивости и высокого риска МЛУ | Учитываются предыдущее лечение, его результат, длительность и соблюдение режима терапии |
| III | Впервые выявленный туберкулёз без бактериовыделения и без факторов высокого риска резистентности | Применяется стандартная терапия при низкой вероятности лекарственной устойчивости |
| IV | Подтверждённая или предполагаемая лекарственная устойчивость, включая ранее установленную устойчивость к изониазиду или рифампицину при отсутствии актуальной тестограммы | Индивидуализированная схема с использованием препаратов, к которым наиболее вероятна чувствительность; обязательна последующая коррекция |
| V | Наиболее сложные варианты распространённой лекарственной устойчивости, включая случаи ШЛУ-ТБ в традиционной классификации | Специализированная индивидуальная схема с учётом расширенного профиля устойчивости и переносимости препаратов |
| Диагностическое уточнение | Молекулярное выявление мутаций устойчивости, посев и фенотипическое тестирование | Результаты позволяют подтвердить или изменить режим, исключить неэффективные препараты и определить длительность лечения |
Таким образом, основанием для выбора режима IV служит не только факт повторного лечения, а сочетание повторного эпизода, ранее документированной устойчивости и отсутствия актуальной тестограммы. Особенно значима устойчивость к рифампицину, поскольку она часто указывает на МЛУ-ТБ. Эмпирическое назначение режима IV является временной тактикой до получения результатов исследования лекарственной чувствительности. После их получения схема должна быть приведена в соответствие с фактическим профилем резистентности возбудителя.