2) 60
3) 180 (+)
4) 90
При хирургическом лечении туберкулёза операция уменьшает массив поражения и бактериальную нагрузку, но не гарантирует удаления всех микобактерий. В сохранённых очагах могут оставаться персистирующие и лекарственно устойчивые возбудители, поэтому послеоперационная химиотерапия необходима для стерилизации остаточных туберкулёзных изменений и предупреждения рецидива.
При полирезистентности режим лечения формируют с учётом результатов лекарственной чувствительности, обеспечивая применение препаратов с подтверждённой активностью. Независимо от продолжительности предоперационной терапии послеоперационный этап должен включать не менее 180 доз противотуберкулёзных лекарственных препаратов; при ежедневном приёме это ориентировочно соответствует шести месяцам. Предоперационное лечение не может автоматически засчитываться вместо обязательного послеоперационного курса, поскольку последний выполняет функцию закрепления хирургического результата.
Именно поэтому правильным является вариант 180 доз. Показатели 60, 90 и 120 доз соответствуют более короткой продолжительности лечения и не достигают установленного минимального объёма послеоперационной терапии при лекарственно устойчивом туберкулёзе. Фактическая длительность может быть увеличена при сохранении бактериовыделения, наличии полостей распада, осложнённом течении или недостаточной эффективности назначенного режима.
| Ситуация | Определение или клиническая характеристика | Тактика лечения |
|---|---|---|
| Монорезистентность | Устойчивость микобактерий к одному противотуберкулёзному препарату | Коррекция режима с исключением неэффективного препарата и сохранением достаточной активности схемы |
| Полирезистентность | Устойчивость к двум и более препаратам, но не к одновременному сочетанию изониазида и рифампицина | Подбор схемы по тестированию лекарственной чувствительности; после операции — не менее 180 доз терапии |
| Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ/МDR) | Одновременная устойчивость как минимум к изониазиду и рифампицину | Применение специализированного режима из эффективных препаратов, включая лекарственные средства групп с доказанной активностью |
| Пред-широкая лекарственная устойчивость (pre-XDR) | МЛУ или устойчивость к рифампицину в сочетании с устойчивостью к фторхинолону | Требуется расширенное молекулярно-генетическое и культуральное тестирование и индивидуализация режима |
| Широкая лекарственная устойчивость (XDR) | МЛУ или устойчивость к рифампицину, устойчивость к фторхинолону и устойчивость к бедаквилину или линезолиду | Лечение проводят по специализированным режимам с обязательным контролем эффективности и безопасности |
| Роль операции | Удаление основного очага снижает бактериальную нагрузку, но не устраняет возможные микроскопические очаги и персистирующие микобактерии | Хирургическое вмешательство дополняет, но не заменяет полноценную противотуберкулёзную химиотерапию |
| Контроль после операции | Оценивают клиническую динамику, микроскопию и посев мокроты, результаты тестирования чувствительности и переносимость препаратов | При сохраняющемся бактериовыделении или признаках активности процесса курс продлевают и корректируют |
Послеоперационное лечение должно проводиться непрерывно и под контролем приверженности пациента. Существенное значение имеют культуральное исследование мокроты и подтверждение отрицательной бактериовыделительной динамики. Режим нельзя сокращать только потому, что до операции уже проводилась длительная химиотерапия. Минимум в 180 доз является обязательной нижней границей, а не универсальной максимальной длительностью лечения.