2) обширном закрытом
3) открытом
4) клапанном
Самостоятельное рассасывание воздуха возможно при небольшом ограниченном закрытом пневмотораксе. При этом плевральная полость не сообщается с атмосферой и бронхиальным деревом, поэтому поступление новых порций воздуха прекращается. Небольшой объём газа постепенно резорбируется через капилляры висцеральной и париетальной плевры в системный кровоток; этот процесс поддерживается градиентом парциальных давлений.
Ограниченный пневмоторакс обычно не вызывает выраженного нарушения дыхания и гемодинамики. На рентгенограмме выявляются линия висцеральной плевры и отсутствие лёгочного рисунка периферичнее неё, а при небольшом объёме воздуха изменения могут быть минимальными; в сомнительных случаях применяют компьютерную томографию или ультразвуковое исследование. Подача кислорода способна ускорить резорбцию плеврального газа, однако наблюдение допустимо только при стабильном состоянии и отсутствии увеличения пневмоторакса.
При обширном закрытом варианте вероятность быстрого самостоятельного расправления лёгкого ниже, а клинические проявления выраженнее, поэтому чаще требуется эвакуация воздуха. При открытом пневмотораксе сохраняется сообщение с внешней средой, а при клапанном воздух поступает в плевральную полость и не выходит из неё, что препятствует самостоятельному разрешению и создаёт риск острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.
| Вариант пневмоторакса | Сообщение с внешней средой или бронхом | Особенности течения | Основной принцип ведения |
|---|---|---|---|
| Ограниченный закрытый | Отсутствует | Небольшой стабильный объём воздуха, возможна самостоятельная резорбция | Наблюдение, контрольная визуализация, кислород по показаниям |
| Обширный закрытый | Отсутствует | Значительное спадение лёгкого, более выраженная одышка, медленное разрешение | Плевральная пункция или дренирование при симптомах, большой объём или сохранении воздуха |
| Открытый | Есть сообщение с атмосферой через рану грудной стенки | Воздух свободно входит и выходит, нарушается отрицательное внутриплевральное давление | Герметизация раны, дренирование плевральной полости, хирургическая обработка |
| Клапанный, или напряжённый | Воздух входит, но не выходит | Прогрессирующее повышение внутриплеврального давления, смещение средостения, ухудшение венозного возврата | Немедленная декомпрессия, затем установка плеврального дренажа |
| Рентгенологический признак | Висцеральная плевральная линия и отсутствие лёгочного рисунка за её пределами; в вертикальном положении воздух чаще определяется апикально | ||
| Критерий безопасного наблюдения | Стабильная гемодинамика, отсутствие нарастающей дыхательной недостаточности и увеличения зоны пневмоторакса при динамическом контроле | ||
Тактика определяется не только размером пневмоторакса, но и клинической стабильностью пациента, причиной заболевания и резервом дыхательной системы. При вторичном пневмотораксе, в том числе связанном с туберкулёзным поражением лёгких, риск дыхательной недостаточности выше, поэтому порог для дренирования может быть ниже. Нарастание одышки, тахикардия, гипотония, цианоз или смещение трахеи требуют немедленной оценки на предмет напряжённого пневмоторакса.