2) цефотаксим (+)
3) рифаксимин
4) цефазолин
У пациента имеется спонтанный бактериальный перитонит (СБП) — инфекция асцитической жидкости без обязательного наличия внутрибрюшного источника, требующего хирургического лечения. Диагностическим критерием является количество полиморфноядерных нейтрофилов в асцитической жидкости не менее 250 клеток/мм3; показатель 530 клеток/мм3 уже достаточен для начала антибактериальной терапии независимо от результата посева. Боли в животе и субфебрильная температура поддерживают клиническое подозрение на СБП, однако выраженность лихорадки может быть небольшой из-за иммунной дисфункции при циррозе.
Цефотаксим является препаратом выбора для эмпирического лечения внебольничного СБП: это цефалоспорин III поколения, активный в отношении наиболее частых возбудителей, прежде всего грамотрицательных энтеробактерий, и способный достигать терапевтических концентраций в асцитической жидкости. Обычно применяют внутривенное введение в течение 5–7 дней с последующей коррекцией по результатам посева и антибиотикограммы; конкретная схема зависит от локальной резистентности и состояния пациента. Гентамицин не используют рутинно из-за выраженного нефротоксического действия, особенно опасного при циррозе и риске гепаторенального синдрома; рифаксимин предназначен преимущественно для профилактики рецидивов печёночной энцефалопатии, а цефазолин имеет недостаточно широкий спектр для стартовой терапии СБП.
| Критерий или подход | Клиническое значение |
|---|---|
| Нейтрофилы в асцитической жидкости ≥250 клеток/мм3 | Диагностический порог СБП; лечение начинают незамедлительно, даже при отрицательном посеве. |
| Нейтрофилы 530 клеток/мм3 | Подтверждает наличие воспалительного процесса в асцитической жидкости и требует эмпирической антибактериальной терапии. |
| Цефотаксим | Цефалоспорин III поколения; стандартный вариант начальной терапии внебольничного СБП с покрытием типичных грамотрицательных возбудителей. |
| Цефтриаксон | Возможная альтернатива при внебольничном СБП при соответствии локальным протоколам и профилю резистентности. |
| Гентамицин | Не является препаратом выбора: риск нефротоксичности и ототоксичности особенно высок при циррозе, асците и нарушении почечной перфузии. |
| Рифаксимин | Практически невсасывающийся кишечный антибиотик; применяется главным образом при печёночной энцефалопатии, а не для лечения СБП. |
| Цефазолин | Цефалоспорин I поколения с более узким спектром; не обеспечивает оптимальное эмпирическое покрытие типичных возбудителей СБП. |
| Госпитальный или осложнённый СБП | При риске полирезистентной флоры требуется расширение терапии согласно локальной антибиотикорезистентности, предшествующему лечению и тяжести состояния. |
До введения антибиотика следует выполнить посев асцитической жидкости и посевы крови, но диагностические процедуры не должны задерживать лечение. При высоком риске почечной дисфункции дополнительно рассматривают внутривенное введение альбумина для снижения вероятности гепаторенального синдрома. Отсутствие клинического улучшения требует повторной оценки, контрольного парацентеза и исключения вторичного бактериального перитонита. После излечения СБП необходимо оценить показания к вторичной антибиотикопрофилактике.