2) опухоли кардии
3) пептической стриктуры
4) ахалазии кардии (+)
Ахалазия кардии — это первичное нарушение моторики пищевода, при котором нижний пищеводный сфинктер неадекватно расслабляется при глотании, а перистальтика пищевода утрачивается или становится неэффективной. Поэтому затруднение прохождения возникает одновременно для жидкостей и твердых продуктов уже в начале болезни. Такой вариант называют моторной или парадоксальной дисфагией; нередко он сочетается с регургитацией непереваренной пищи, загрудинной болью и постепенным снижением массы тела.
В отличие от механического сужения, при котором сначала затрудняется прохождение твердой пищи, а затем, по мере прогрессирования обструкции, жидкостей, ахалазия не имеет последовательной зависимости от консистенции пищи. Диагноз подтверждают высокорезолюционной манометрией: выявляют повышенное сопротивление на уровне пищеводно-желудочного соединения, неполную его релаксацию и отсутствие нормальной перистальтики. Рентгенологически характерен симптом птичьего клюва с коническим сужением дистального отдела пищевода и его расширением выше зоны нарушения.
Эзофагогастродуоденоскопия необходима прежде всего для исключения опухоли, стриктуры и других причин механической обструкции, поскольку опухоль кардии может имитировать ахалазию и вызывать псевдоахалазию. При подозрении на злокачественный процесс дополнительно используют компьютерную томографию, эндосонографию и прицельную биопсию. Согласно Чикагской классификации, ахалазию подразделяют на три манометрических типа, что имеет значение для выбора метода лечения.
| Состояние | Характер дисфагии | Основной механизм или диагностический признак |
|---|---|---|
| Ахалазия кардии | Твердая и жидкая пища затруднены с дебюта | Нарушение расслабления пищеводно-желудочного соединения и отсутствие эффективной перистальтики; подтверждается манометрией |
| Ахалазия типа I | Дисфагия и задержка пищи без выраженной пропульсивной активности | Полное отсутствие перистальтики без значимой панэзофагеальной прессуризации |
| Ахалазия типа II | Дисфагия с эпизодами выраженного повышения давления в пищеводе | Отсутствие перистальтики и панэзофагеальная прессуризация не менее чем в 20% глотков |
| Ахалазия типа III | Дисфагия часто сочетается с загрудинной болью | Нарушение расслабления сфинктера и преждевременные спастические сокращения не менее чем в 20% глотков |
| Опухоль пищевода | Обычно сначала нарушается прохождение твердой пищи, затем жидкостей | Прогрессирующее механическое сужение просвета; эндоскопически определяется объемное образование или инфильтрация, диагноз устанавливают по биопсии |
| Опухоль кардии, псевдоахалазия | Может имитировать ахалазию, особенно при быстром нарастании симптомов | Инфильтрация зоны пищеводно-желудочного соединения; настораживают пожилой возраст, быстрое похудание и трудное прохождение эндоскопа в желудок |
| Пептическая стриктура | Преимущественно дисфагия твердой пищи, постепенно усиливающаяся | Фиксированное рубцовое сужение после хронического гастроэзофагеального рефлюкса; выявляется при эндоскопии |
Лечение ахалазии направлено на снижение сопротивления в области нижнего пищеводного сфинктера, а не на восстановление перистальтики. Основными методами являются пневматическая дилатация, лапароскопическая миотомия Геллера с антирефлюксной коррекцией и пероральная эндоскопическая миотомия (POEM). Выбор подхода определяется манометрическим типом заболевания, анатомическими особенностями и соматическим статусом пациента. У пациентов с высоким операционным риском может применяться эндоскопическое введение ботулинического токсина, однако его эффект обычно временный.