2) магнитно-резонансной холангиопанкреатографии
3) тотальной гастрэктомии
4) холецистэктомии (+)
Правильный ответ — холецистэктомия. После удаления желчного пузыря изменяется физиология билиарного оттока: исчезает резервуар для накопления желчи, возрастает зависимость давления в желчных протоках от сопротивления сфинктера Одди, а также могут нарушаться его нейрогуморальная регуляция и расслабление. У части пациентов это приводит к функциональному спазму или повышению базального давления сфинктера, что обозначают как функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди; ранее использовался термин дисфункция сфинктера Одди .
Типичное проявление — рецидивирующая билиарная боль в эпигастрии или правом подреберье, обычно продолжительностью не менее 30 минут, с возможной иррадиацией в спину или правое плечо. При объективном нарушении оттока могут возникать преходящее повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы и билирубина либо расширение общего желчного протока при отсутствии конкремента или иной механической причины. Согласно Римским критериям IV, для функционального билиарного расстройства необходима билиарная боль, отсутствие структурной патологии и наличие одного из объективных признаков — лабораторных изменений или дилатации протока, но не обоих одновременно.
Ретроградная холангиопанкреатография сама по себе не является типичной причиной данного состояния; напротив, её основными осложнениями считаются пост-ЭРХПГ-панкреатит, кровотечение и инфекционные осложнения. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография — неинвазивный метод визуализации, который применяется для исключения камней, стриктур и других причин холестаза. Тотальная гастрэктомия также не имеет характерной связи с дисфункцией сфинктера Одди.
| Состояние или критерий | Ключевые признаки | Диагностическая тактика и значение |
|---|---|---|
| Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди | Билиарная боль, отсутствие камней и другой структурной патологии; повышение печёночных проб или расширение общего желчного протока | УЗИ, биохимические анализы, МРХПГ или эндоскопическая ультрасонография для исключения органических причин |
| Исторический тип I по классификации Milwaukee | Боль, расширение общего желчного протока и объективное повышение печёночных ферментов | Чаще соответствует органическому стенозу; вопрос об эндоскопической сфинктеротомии решается после подтверждения обструкции |
| Исторический тип II | Билиарная боль в сочетании только с одним объективным признаком: лабораторными изменениями или дилатацией протока | Требует тщательного исключения камней, стриктур и других причин; инвазивная тактика допустима только у отобранных пациентов |
| Исторический тип III | Только билиарная боль без расширения протоков и без изменений печёночных проб | В современной практике не рассматривается как достаточное основание для диагностической ЭРХПГ или эмпирической сфинктеротомии |
| Холедохолитиаз | Конкремент в общем желчном протоке, механическая желтуха, холестатический профиль биохимических нарушений | Подтверждение по МРХПГ, эндоскопической ультрасонографии или ЭРХПГ; лечение направлено на удаление камня |
| Папиллярный стеноз или стриктура желчных путей | Стойкое расширение протоков, повторные эпизоды холангита, постоянные или прогрессирующие признаки холестаза | Свидетельствует о структурной обструкции, а не о чисто функциональном нарушении; необходима коррекция выявленной причины |
| ЭРХПГ и манометрия сфинктера | Инвазивные методы с риском постпроцедурного панкреатита; манометрия выявляет повышенное базальное давление сфинктера | Не применяются рутинно при одной лишь боли; ЭРХПГ преимущественно выполняют при высокой вероятности лечебного вмешательства |
Боль после холецистэктомии не всегда обусловлена сфинктером Одди: необходимо исключить остаточный или рецидивный холедохолитиаз, стриктуру, хронический панкреатит, язвенную болезнь и функциональные расстройства кишечника. При отсутствии объективных признаков обструкции предпочтительны наблюдение, медикаментозная коррекция и лечение выявленного функционального или органического заболевания. Эндоскопическая сфинктеротомия показана ограниченной группе пациентов с подтверждённым нарушением оттока, поскольку при неспецифической боли её эффективность невысока, а риск осложнений значим.