2) частую причину запоров у пожилых людей
3) осложнение желчнокаменной болезни
4) диагноз исключения органических заболеваний желчевыводящих путей (прежде всего, желчнокаменной болезни) у лиц до 40 лет (+)
Дисфункция желчного пузыря, или функциональное расстройство желчного пузыря, характеризуется нарушением его опорожнения и/или повышенной висцеральной чувствительностью при отсутствии конкрементов, воспаления, опухоли и другой структурной патологии. Поэтому диагноз устанавливают только после исключения органических заболеваний желчевыводящей системы, прежде всего желчнокаменной болезни. Согласно Римским критериям IV, обязательны типичная билиарная боль и отсутствие камней либо иных структурных изменений желчного пузыря.
Билиарная боль локализуется в эпигастрии или правом подреберье, постепенно усиливается до постоянного уровня, продолжается не менее 30 минут, возникает с непостоянными интервалами и может существенно ограничивать активность пациента. Она не связана преимущественно с дефекацией и не уменьшается после изменения положения тела или приема кислотосупрессивных препаратов. Нормальные показатели печеночных ферментов, конъюгированного билирубина, амилазы и липазы, а также сниженная фракция выброса желчного пузыря при динамической гепатобилиарной сцинтиграфии поддерживают диагноз, но сами по себе его не подтверждают.
Указание на возраст до 40 лет отражает типичную клиническую ситуацию, в которой при билиарноподобной боли и отрицательных результатах обследования возрастает вероятность функционального нарушения. Однако возраст не относится к формальным диагностическим критериям: дисфункция может выявляться и у пациентов других возрастных групп. Ультразвуковое исследование служит основным первичным методом исключения конкрементов, утолщения стенки желчного пузыря и признаков воспаления.
| Состояние | Ключевые диагностические признаки | Отличие от дисфункции желчного пузыря |
|---|---|---|
| Функциональное расстройство желчного пузыря | Типичная билиарная боль, отсутствие камней и структурных изменений; лабораторные показатели обычно нормальные | Снижение фракции выброса при сцинтиграфии является поддерживающим, а не обязательным критерием |
| Желчнокаменная болезнь | Конкременты или билиарный сладж при ультразвуковом исследовании | Имеется органический субстрат, поэтому функциональный диагноз не устанавливается |
| Острый холецистит | Продолжительная боль, лихорадка, локальная болезненность, воспалительные изменения крови, утолщение стенки желчного пузыря | Присутствуют признаки острого воспаления |
| Холедохолитиаз | Расширение общего желчного протока, повышение билирубина и холестатических ферментов, возможна желтуха | Нарушение обусловлено механической обструкцией желчного протока |
| Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди | Билиарная боль в сочетании либо с повышением печеночных ферментов, либо с расширением желчного протока | Патофизиологический уровень нарушения связан преимущественно со сфинктером Одди, а не с сократимостью желчного пузыря |
| Язвенная болезнь и кислотозависимые заболевания | Связь боли с приемом пищи, эндоскопические изменения, возможный эффект кислотосупрессивной терапии | Боль не соответствует полному комплексу критериев билиарной боли |
| Синдром раздраженного кишечника | Связь боли с дефекацией, изменением частоты или формы стула | Для билиарной боли выраженная связь с опорожнением кишечника нехарактерна |
Диагностический поиск начинают с оценки клинических характеристик боли, биохимического анализа крови и ультразвукового исследования органов брюшной полости. При сохранении типичной симптоматики и отсутствии органической патологии может применяться стандартизированная гепатобилиарная сцинтиграфия для оценки сократительной функции желчного пузыря. Решение о хирургическом лечении нельзя основывать только на сниженной фракции выброса: необходимо убедиться в соответствии симптомов критериям билиарной боли и исключить альтернативные причины. Запоры не относятся к характерным проявлениям этого расстройства и требуют самостоятельной диагностической оценки.