2) компьютерную томографию
3) эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию
4) ультразвуковое исследование (+)
При лабораторно подтверждённом холестатическом типе поражения печени первоначальным методом визуализации является ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Оно неинвазивно, доступно и позволяет оценить диаметр внутрипечёночных и внепечёночных желчных протоков, состояние желчного пузыря, наличие конкрементов, объемных образований и косвенных признаков билиарной обструкции. Расширение протоков преимущественно свидетельствует о внепечёночном препятствии оттоку желчи, тогда как отсутствие дилатации при наличии холестаза чаще соответствует внутрипечёночному процессу.
Ультразвуковая картина определяет дальнейшую диагностическую тактику, но не всегда устанавливает причину холестаза: ранняя обструкция, поражение мелких протоков, ожирение и метеоризм могут ограничивать информативность исследования. Магнитно-резонансная холангиография применяется преимущественно для детальной оценки желчных протоков после первичного УЗИ, компьютерная томография — для выявления опухолевого процесса и осложнений. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография является инвазивным методом, связанным с риском панкреатита и других осложнений, поэтому используется главным образом при необходимости лечебного вмешательства, например извлечения камня или установки стента.
| Критерий или метод | Внутрипечёночный холестаз | Внепечёночный холестаз |
|---|---|---|
| Основной уровень нарушения | Гепатоциты или мелкие внутрипечёночные желчные протоки | Крупные внутрипечёночные, общий печёночный или общий желчный проток |
| Типичные причины | Лекарственное поражение, вирусные и аутоиммунные заболевания печени, первичный билиарный холангит | Холедохолитиаз, опухоль головки поджелудочной железы или желчных протоков, рубцовая стриктура |
| Диаметр желчных протоков | Обычно не увеличен; возможны изменения мелких протоков, не определяемые при стандартном УЗИ | Часто выявляется расширение протоков выше уровня блока |
| Ультразвуковые признаки | Дилатация протоков отсутствует; могут обнаруживаться диффузные изменения паренхимы печени | Возможны расширение протоков, конкременты, увеличение желчного пузыря или объемное образование |
| Магнитно-резонансная холангиография | Назначается при подозрении на заболевание желчных протоков или неясных результатах УЗИ | Уточняет уровень и протяжённость обструкции, стриктуры и анатомию билиарного дерева |
| Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография | Не является рутинным первичным исследованием | Применяется преимущественно для лечебной декомпрессии: удаления камня, стентирования или расширения стриктуры |
Лабораторными признаками холестаза служат преимущественное повышение щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы, нередко с увеличением концентрации прямого билирубина. Нормальный диаметр протоков не исключает раннюю или частичную обструкцию, поэтому результаты УЗИ необходимо сопоставлять с клиникой и биохимическими показателями. При признаках острого холангита, нарастающей желтухе или подтверждённой механической обструкции требуется ускоренная консультация эндоскописта и решение вопроса о декомпрессии желчных путей.