2) околопупочной области, рвоты, резкой потери массы тела
3) правой подвздошной области, диареи, повышения температуры тела
4) эпигастрии и левом подреберье с иррадиацией в межлопаточную зону, холецистэктомия в анамнезе (+)
Панкреатический тип дисфункции сфинктера Одди проявляется болью панкреатического характера: преимущественно в эпигастрии и левом подреберье, часто с иррадиацией в спину или межлопаточную область. Нарушение расслабления сфинктера в области большого дуоденального сосочка затрудняет отток панкреатического секрета, повышает давление в протоковой системе поджелудочной железы и может вызывать приступообразную боль, а иногда — транзиторное повышение активности амилазы и липазы или рецидивирующий панкреатит.
Холецистэктомия в анамнезе является значимым клиническим контекстом: после удаления желчного пузыря изменяется регуляция желчеотделения и моторики сфинктера Одди, вследствие чего может сохраняться или становиться заметной его гипертонусная дисфункция. Однако сама по себе операция не подтверждает диагноз и требует исключения других причин постхолецистэктомической боли — резидуального холедохолитиаза, стриктур желчных протоков, хронического панкреатита и язвенной болезни.
Диагноз устанавливают по совокупности типичного болевого синдрома, лабораторных и инструментальных данных, преимущественно после исключения органической патологии. Для первичной оценки применяют биохимическое исследование крови, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию и эндоскопическую ультрасонографию. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с манометрией сфинктера имеет ограниченное применение из-за высокого риска постэндоскопического панкреатита и не должна использоваться как рутинный диагностический тест.
| Признак | Значение при панкреатическом типе дисфункции сфинктера Одди |
|---|---|
| Характер боли | Рецидивирующая глубокая боль в эпигастрии или левом подреберье, нередко напоминающая боль при панкреатите. |
| Иррадиация | Распространение в спину, поясницу или межлопаточную область связано с висцеральной иннервацией поджелудочной железы. |
| Связь с холецистэктомией | Частый фон заболевания; изменение моторики сфинктера после операции может способствовать нарушению оттока панкреатического секрета. |
| Лабораторные признаки | Возможны кратковременное повышение амилазы и липазы, особенно во время болевого приступа; постоянное выраженное повышение ферментов требует поиска панкреатита или другой органической причины. |
| Инструментальная оценка | Оценивают состояние главного панкреатического протока и желчных путей, исключают камни, стриктуры, опухоли и признаки хронического панкреатита с помощью ЭУС и МР-холангиопанкреатографии. |
| Историческая классификация | Использовалось разделение на типы I–III: сочетание боли с объективными признаками обструкции, боль с одним объективным признаком и изолированная боль соответственно. В современной практике такая градация имеет ограниченное значение. |
| Дифференциальная диагностика | Необходимо отличать состояние от острого и хронического панкреатита, билиарной дисфункции сфинктера, язвенной болезни, функциональной диспепсии и органической патологии желчных протоков. |
Таким образом, сочетание панкреатического характера боли с анамнезом холецистэктомии наиболее соответствует указанному варианту ответа. Изолированная боль без объективных изменений не является достаточным основанием для инвазивного лечения. При подтвержденной дисфункции тактика определяется специализированным центром; эндоскопическая сфинктеротомия рассматривается только у тщательно отобранных пациентов после исключения структурных заболеваний. профилактика пост-ЭРХПГ-панкреатита имеет обязательное значение при проведении инвазивных вмешательств.