2) узел Ашофф-Товара
3) пучок Тореля
4) пучок Венкебаха
Синусовый узел является физиологическим водителем ритма и центром автоматизма первого порядка. Он расположен в области впадения верхней полой вены в правое предсердие и состоит из специализированных кардиомиоцитов, способных к спонтанной диастолической деполяризации. Наиболее важную роль в этом процессе играет ток If (funny current ), а также последовательная активация кальциевых каналов; достижение порогового потенциала вызывает очередной потенциал действия.
Синусовый узел обладает наибольшей собственной частотой генерации импульсов среди водителей ритма сердца, поэтому подавляет автоматическую активность нижележащих отделов механизмом сверхчастотного подавления. Возникающий импульс распространяется по предсердиям, затем через атриовентрикулярный узел и проводящую систему — к желудочкам. На электрокардиограмме синусовый ритм характеризуется наличием зубца P перед каждым комплексом QRS, постоянным интервалом P–Q и закономерной последовательностью возбуждения отделов сердца; у детей оценка частоты ритма проводится с учетом возраста.
Атриовентрикулярный узел, пучок Гиса и волокна Пуркинье также обладают автоматизмом, но относятся к водителям ритма второго и третьего порядка и включаются преимущественно при нарушении функции синусового узла или блокаде проведения. Пучки Тореля и Венкебаха являются межузловыми проводящими путями, обеспечивающими распространение импульса от синусового узла к атриовентрикулярному узлу, а не самостоятельными центрами первого порядка.
| Структура | Порядок автоматизма | Ориентировочная собственная частота | Основная функция и клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Синусовый узел | Первый | Примерно 60–80 в минуту у взрослых; у детей зависит от возраста | Формирует нормальный синусовый ритм и задает частоту сокращений сердца |
| Предсердные эктопические очаги | Замещающий водитель ритма | Обычно ниже частоты синусового узла | Могут активироваться при угнетении синусового узла; импульс сохраняет желудочковое проведение через АВ-узел |
| Атриовентрикулярный узел Ашоффа—Тавара | Второй | Около 40–60 в минуту | Задерживает импульс для последовательного сокращения предсердий и желудочков; способен формировать узловой замещающий ритм |
| Пучок Гиса | Третий | Около 20–40 в минуту | Проводит возбуждение от АВ-узла к желудочкам; при блокаде выше может поддерживать идиовентрикулярный ритм |
| Волокна Пуркинье | Третий | Обычно 20–40 в минуту | Обеспечивают быстрое распространение импульса по миокарду желудочков и обладают резервным автоматизмом |
| Пучки Тореля и Венкебаха | Не являются самостоятельными центрами первого порядка | Не рассматриваются как физиологические водители ритма | Межузловые проводящие пути, передающие возбуждение от синусового узла к АВ-узлу |
При дисфункции синусового узла на ЭКГ могут появляться паузы, синусовая брадикардия, остановка синусового узла или замещающие ритмы. В детском возрасте снижение частоты сердечных сокращений оценивают не только по абсолютному значению, но и по возрастным нормативам, клиническим проявлениям и данным мониторирования. Принцип иерархии автоматизма объясняет появление выскальзывающих комплексов и ритмов при нарушении образования или проведения импульса. Таким образом, именно синусовый узел в норме инициирует каждый сердечный цикл.