2) резкое усиление предшествовавшей боли
3) иррадиация боли в прекардиальную область
4) иррадиация боли в паховую область
Для кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки характерен симптом Бергмана — внезапное ослабление или исчезновение привычной язвенной боли. Это не означает прекращения патологического процесса: кровь, поступающая в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки, связывает и частично нейтрализует соляную кислоту, разбавляет кислое содержимое и уменьшает химическое раздражение язвенного дефекта и рецепторов слизистой. Дополнительное значение может иметь снижение локального мышечного спазма.
Симптом особенно важен у пациента, у которого ранее отмечались типичные голодные или ночные боли при дуоденальной язве. На фоне их уменьшения могут появиться признаки острой кровопотери: слабость, головокружение, холодный пот, тахикардия, ортостатическая гипотензия, рвота кровью или содержимым типа кофейной гущи , мелена. Исчезновение боли не является абсолютным диагностическим критерием и не отражает тяжесть кровотечения, поэтому должно оцениваться вместе с гемодинамикой, лабораторными показателями и результатами экстренной эзофагогастродуоденоскопии.
Эндоскопическое исследование позволяет подтвердить источник кровотечения и определить риск рецидива по классификации Forrest. Активное струйное или диффузное кровотечение, видимый сосуд и фиксированный сгусток требуют эндоскопического гемостаза; при язве с чистым дном или плоским пигментированным пятном риск ниже. Раннее снижение гемоглобина может быть непропорционально тяжести кровопотери, поскольку гемодилюция развивается постепенно.
| Признак или критерий | Характеристика | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Симптом Бергмана | Уменьшение или исчезновение предшествовавшей язвенной боли после начала кровотечения | Типичный клинический ориентир в пользу кровоточащей пептической язвы, но не самостоятельное доказательство |
| Мелена | Дегтеобразный чёрный стул с характерным запахом вследствие переваривания крови | Частый признак кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта |
| Гематемезис | Рвота алой кровью или массами типа кофейной гущи | Свидетельствует о поступлении крови в желудок; при дуоденальном источнике возможна при значительном или ретроградном забросе крови |
| Системные признаки кровопотери | Тахикардия, снижение артериального давления, бледность, холодные конечности, нарушение сознания | Позволяют оценить тяжесть гиповолемии и необходимость немедленной стабилизации |
| Перфорация язвы | Внезапная интенсивная кинжальная боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, свободный газ в брюшной полости | Дифференциальный признак: в отличие от кровотечения боль обычно резко усиливается |
| Эндоскопические признаки Forrest Ia–IIb | Струйное или диффузное кровотечение, видимый сосуд, фиксированный сгусток | Высокий риск рецидива; показан эндоскопический гемостаз с последующей антисекреторной терапией |
| Forrest IIc–III | Плоское пигментированное пятно или чистое дно язвы | Низкий риск рецидива; обычно эндоскопический гемостаз не требуется, тактика определяется общим состоянием пациента |
Ослабление язвенной боли при появлении признаков кровопотери следует расценивать как возможный симптом Бергмана, а не как улучшение состояния. При подозрении на кровотечение необходимы оценка гемодинамики, венозный доступ, лабораторное исследование и срочная эндоскопическая диагностика. До эндоскопии применяют внутривенную инфузионную поддержку и ингибитор протонной помпы в высоких дозах. При продолжающемся или рецидивирующем кровотечении после эндоскопического лечения рассматриваются повторный гемостаз, ангиографическая эмболизация или хирургическая операция.