2) противопротозойные
3) противовирусные
4) противогрибковые (+)
Возбудители рода Candida относятся к дрожжеподобным грибам, поэтому этиотропное лечение кандидозного эзофагита проводят противогрибковыми препаратами. В отличие от ограниченного кандидоза полости рта, поражение пищевода требует системной терапии: препаратом первой линии обычно служит флуконазол, назначаемый внутрь, а при невозможности глотания — внутривенно. Продолжительность лечения, как правило, составляет 14–21 день.
Азольные антимикотики подавляют грибковый фермент ланостерол-14α-деметилазу, вследствие чего нарушается синтез эргостерола — основного структурного компонента клеточной мембраны грибов. При непереносимости азолов, подозрении на резистентность или рефрактерном течении применяют эхинокандины, вориконазол либо препараты амфотерицина B. Антибактериальные, противовирусные и противопротозойные средства не действуют на специфические мишени грибковой клетки и потому не обеспечивают эрадикацию Candida.
Клинически заболевание чаще проявляется одинофагией — болью при глотании, дисфагией и загрудинным дискомфортом, особенно у пациентов с иммунодефицитом, сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями или после применения антибиотиков и глюкокортикостероидов. При эзофагогастродуоденоскопии типичны белые или желтоватые наложения на слизистой пищевода; диагноз подтверждают выявлением почкующихся дрожжевых клеток и псевдогиф в биоптате или материале браш-цитологии.
| Признак | Кандидозный эзофагит | Дифференциальное значение |
|---|---|---|
| Возбудитель | Дрожжеподобные грибы рода Candida, чаще C. albicans | Определяет необходимость применения антимикотиков |
| Ведущие симптомы | Одинофагия, дисфагия, загрудинная боль | У иммунокомпрометированного пациента позволяют предположить инфекционное поражение пищевода |
| Эндоскопическая картина | Множественные белые бляшки и наложения, нередко плотно связанные со слизистой | Отличается от преимущественно язвенных поражений при вирусных эзофагитах |
| Микроскопический критерий | Почкующиеся клетки, псевдогифы или истинные гифы грибов с признаками инвазии слизистой | Позволяет отличить инфекцию от простой колонизации пищевода |
| Эзофагит, вызванный вирусом простого герпеса | Обычно небольшие глубокие язвы с приподнятыми краями | Требует противовирусной, а не противогрибковой терапии |
| Цитомегаловирусный эзофагит | Чаще крупные линейные или продольные язвы в дистальном отделе пищевода | Подтверждается гистологически и лечится препаратами, активными против цитомегаловируса |
Клиническое улучшение после начала системной противогрибковой терапии обычно наступает в течение нескольких дней. При отсутствии эффекта необходимо выполнить эндоскопическое исследование с морфологической и микробиологической верификацией, оценить приверженность лечению и вероятность устойчивого вида Candida. Одновременно следует выявлять и корректировать предрасполагающие факторы, включая иммуносупрессию и неконтролируемую гипергликемию. Рутинное применение местных антимикотиков при поражении пищевода недостаточно, поскольку они не обеспечивают требуемого системного воздействия.